研究背景近30年来,随着经济的高速发展、城镇化速度的加快以及某些生活方式的改变,糖尿病和肥胖的患病率在全球范围内激增,被认为是威胁人类健康的主要因素。广东省每年GDP均位居全国前列,慢性非传染性疾病的患病率也呈上升趋势。2007-2008年广东省医学会糖尿病分会的流行病学调查结果显示,20-74岁居民糖尿病患病率为12.6%,标化患病率为10.8%,高于全国平均水平(9.7%)。2002年广东省成年人超重、肥胖的患病率分别为15.0%和1.7%。根据2010年第六次全国人口普查数据,广东省人口已超过1亿,据此推算,广东省成年居民中糖尿病患者已超过1000万,超重人口超过1500万,肥胖人口在170万以上。糖尿病、肥胖及其相关并发症不仅给家庭和卫生系统带来沉重的经济负担,而且糖尿病合并肥胖者又常聚集高血压、血脂异常等多种代谢异常,这些异常组分聚集即构成了代谢综合征(Metabolic syndrome,MS)。由于MS的高患病率和对心脑血管疾病的危害,已成为目前关注的热点。MS是一种以肥胖、血糖调节异常、高血压、血脂异常为主的多种心血管危险因素簇集的状态。自从1999年世界卫生组织正式定义MS以来,各个组织均提出自己的MS定义。目前常用的有:世界卫生组织标准(WHO标准,1999年)、美国国家胆固醇教育纲要成人教育和治疗组第三次报告标准(ATPⅢ标准,2001年)、国际糖尿病联盟标准(IDF标准,2005年)以及中华医学会糖尿病学分会标准(CDS标准,2004年)。尽管MS患病率在不同人群依据不同的定义结果不同,但其高发性及上升趋势已毋庸置疑。美国1988-1994年20岁以上成人全国健康与营养调查资料发现MS标化患病为29.2%,到1999-2002年MS患病率已达34.6%。2000-2001年亚洲国际心血管病合作组调查了中国15540名35-74岁成年人群,发现男性MS患病率为9.8%,女性为17.8%,影响了 7000万以上人口。按照IDF、ATPⅢ和CDS标准,广东省2002年MS标化患病率为5.67%、7.55%和2.82%,到2009年患病率已达20.3%、24.3%和11.4%,且城市高于农村。MS及其组分可增加心血管事件、糖尿病微血管病变、非酒精性脂肪肝等多种疾病的风险,需予以高度重视。研究目的超重、肥胖以及糖尿病不仅是MS的组成部分,而且可与其他代谢组分相互作用,增加MS的患病率及相关并发症风险。遗憾的是,目前我国尚缺乏超重和肥胖的2型糖尿病人群合并MS的资料。鉴于广东省经济发展迅速、人口数目巨大、糖尿病、肥胖、MS患病率增长迅速,本研究拟调查广东省超重和肥胖的2型糖尿病人群,目的在于:(1)比较四种不同MS诊断标准的一致性及对异常组分簇集和心脑血管疾病的预见能力,选择更适用于广东省超重和肥胖的2型糖尿病人群的诊断标准;(2)评估超重和肥胖的2型糖尿病人群MS患病率及影响因素;(3)研究MS及其组分对糖尿病慢性并发症的影响;(4)分析所调查的人群及MS患者代谢指标血糖、血压、血脂控制情况;以期为制定这一人群的防治策略提供循证学依据及干预方向,并为进一步的研究提供可借鉴的经验。研究对象2011年8月至2012年3月,在广东全省21个地级市62家医院门诊就诊或住院的2型糖尿病患者。纳入标准:(1)在广东省内居住满1年的居民;(2)确诊2型糖尿病,诊断符合1999年WHO发布的2型糖尿病诊断标准;(3)超重或肥胖:BMI≥24kg/m2及腰围男性≥85cm,女性≥80cm;(4)年龄>18岁,性别不限;(5)自愿接受调查并能够配合完成调查问卷。研究方法采用多中心横断面调查方法,通过问卷调查、体格检查和实验室检测采集患者数据。问卷内容包括人口学资料(姓名、性别、出生日期、民族、婚姻史、籍贯、常住地址、受教育程度、职业、家庭人均月收入等),病史资料(糖尿病诊断日期、糖尿病并发症情况、家族史等),行为因素(饮食、运动、吸烟、饮酒等),相关并发症(糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、心血管疾病、脑卒中),治疗情况(糖尿病、高血压及其他相关疾病药物方案)等。体格检查项目:身高、体重、腰围、臀围、血压等。实验室检测:空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白(Glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c)、血清总胆固醇(Total cholesterol,TC)、血清甘油三酯(Triglycerides,TG)、血清高密度脂蛋白(High density lipoprotein-cholesterol,HDL-C)、血清低密度脂蛋白(Low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)等。统计分析所有数据录入SPSS 18.0并完成统计分析。计量资料符合正态分布采用(x±s),非正态分布以M(P25,P75)表示;计数资料以频数或百分比表示。计量资料组间比较,如果资料呈基本正态分布或方差齐,采用t检验或方差分析;如果资料呈非正态分布或方差不齐,采用非参数统计(秩和检验)。计数资料组间比较采用χ2检验。对各种潜在影响因素进行单因素分析,并应用多因素Logistic回归分析筛选独立危险因素,用比值比及其95%可信区间表示危险因素的作用大小。一致性分析采用Kappa检验。采用ROC曲线下面积评价四种诊断标准。以P<0.05为差异有统计学意义,所有假设采用双侧检验。结果1.四种代谢综合征诊断标准比较根据目前常用的四种MS诊断标准WHO、ATPⅢ、IDF和CDS标准诊断的广东省超重和肥胖2型糖尿病人群MS患病率分别为:84.8%、89.4%、82.2%和72.4%。CDS和WHO标准的一致率为83.6%,κ=0.520,一致度中等;CDS和IDF标准的一致率为76.8%,κ=0.351,一致度不佳;CDS和ATPⅢ标准的一致率为80.2%,κ=0.391,一致度不佳;IDF和ATPⅢ标准的一致率为92.8%,κ=0.706,一致度较好;IDF和WHO标准的一致率为83.5%,κ=0.399,一致度不佳;ATPⅢ和WHO标准的一致率为88.9%,κ=0.501,一致度中等。WHO标准检出3种以上异常组分聚集、冠心病、脑卒中的概率分别为48.1%、13.2%、10.0%;ATPⅢ标准检出3种以上异常组分聚集、冠心病、脑卒中的概率分别为53.4%、13.1%、9.7%;IDF标准检出3种以上异常组分聚集、冠心病、脑卒中的概率分别为52.4%、13.4%、9.6%;CDS标准检出3种以上异常组分聚集、冠心病、脑卒中的概率分别为64.0%、14.0%、10.3%。CDS标准检出率高于其他标准。CDS标准在预测3种以上异常组分聚集方面,灵敏度为96.5%,特异度为49.2%,AUC为0.731,曲线下面积更大;预测CVD方面,CDS标准的灵敏度为80.5%,特异度为28.7%,AUC为0.546,与IDF标准、WHO标准相当,优于ATPⅢ标准;预测脑卒中方面,灵敏度为82.5%,特异度为28.4%,AUC为0.555,与WHO标准相当,优于IDF和ATPⅢ标准;综合比较,CDS标准更适用于超重和肥胖的2型糖尿病人群。2.超重和肥胖的2型糖尿病人群代谢综合征患病率及危险因素分析超重和肥胖2型糖尿病人群中,按照CDS标准诊断的MS患病率为72.4%,其中男性MS患病率为71.4%,女性MS患病率73.3%,男女患病率差异无统计学意义(χ2=1.824,P=0.177)。只有1个MS组分(即只患有2型糖尿病)的占5.4%,含有2个MS组分者占22.2%,包含3个组分的有41.6%,有4个组分的占 30.8%。MS人群中位年龄为60岁,中位糖尿病病程年为6年,中位体重指数(Body mass index,BMI)为 26.97 kg/m2,中位腰围为 95cm,中位 HbA1c 为 8.2%。与无MS人群相比,有MS人群年龄及糖尿病病程更长,BMI、腰围、腰臀比更大,SBP、DBP 更高,TC、TG 更高,HDL-C 更低(P<0.001);两组人群 HbA1c和 LDL-C 无统计学差异(HbA1c/LDL-C:P=0.129/P=0.274)。男性各年龄段MS患病率的差异无统计学意义(χ2=7.808,P=0.167)。女性随着年龄增加,MS患病率呈先上升后下降趋势,40岁以下人群患病率最低(61.4%),70-79岁人群患病率最高(78.9%),各年龄段的差异有统计学意义(χ2=37.987,P<0.001)。珠三角地区超重和肥胖的2型糖尿病人群MS患病率高于非珠三角地区(74.1%vs.66.3%,χ2=22.243,P<0.001)。男性不同教育水平MS患病率的差异有统计学意义(χ2=10.602,P=0.031),本科及以上文化水平者MS患病率(77.1%)最高,小学及以下教育水平者患病率(67.3%)最低;不同职业间,轻体力劳动者MS患病最高,达73.9%,中体力劳动者MS患病率最低,为66.1%,不同职业类型MS患病率的差异有统计学意义(χ2=14.352,P=0.002);女性各教育水平和不同职业无显著性差异(不同教育水平/职业:P=0.067/P=0.887)。男性不同收入水平MS患病率的差异无统计学意义(χ2=5.660,P=0.129);女性随家庭人均月收入增加,MS患病率递减,差异有统计学意义(χ2=8.242,P=0.041)。男性不同病程年间的差异无统计学意义(χ2=4.374,P=0.192)。女性随着糖尿病病程年增加,MS患病率逐渐增加,差异有统计学意义(χ2=24.371,P<0.001)。男女均为非超重肥胖2型糖尿病人群MS患病率最低(29.4%vs.39.0%),肥胖人群MS患病率最高(95.3%vs.93.9%),男女不同肥胖程度间的差异均有统计学意义(χ2=114.354,P<0.001)。男性吸烟者中MS患病率为74.9%,高于不吸烟者(67.1%),差异有统计学意义(P<0.001);女性中,吸烟与否对MS的患病率无显著影响(χ2=0.031,P=0.860)。男女饮酒与否对MS患病率无显著影响(男性/女性:P=0.062/P=0.159)。影响超重和肥胖的2型糖尿病人群MS患病率的多因素Logistic回归分析显示,在调整了性别、地域分布、教育水平、职业、家庭人均月收入等因素后,年龄、糖尿病病程年、BMI、TG、收缩压、舒张压是MS的危险因素,OR值分别为 1.022、1.020、1.846、2.801、1.037、1.023,而 HDL-C、非珠三角地区是MS的保护因素,OR值分别为0.530、0.665。3.代谢综合征与糖尿病慢性并发症所调查的超重和肥胖的2型糖尿病合并MS者糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、心血管疾病、脑卒中的患病率分别为:22.8%、24.6%、33.0%、14.0%、10.3%,MS组人群各项并发症患病率均高于无MS者,且差异均有统计学意义(P=0.000～P=0.002)。随着MS组分增多,微血管和大血管并发症患病率均成线性增加(按照1个MS组分、2个MS组分、3个MS组分、4个MS组分顺序:糖尿病视网膜病变:13.9%、19.3%、20.1%、26.5%;糖尿病肾病:8.3%、16.1%、20.4%、30.2%;糖尿病周围神经病变:21.6%、29.5%、30.1%、36.9%;心血管疾病:4.3%、9.6%、10.6%、18.6%;脑卒中:2.6%、6.9%、8.8%、12.3%),差异均有统计学意义(P<0.001)。以各个糖尿病慢性并发症为因变量,在调整了年龄、糖尿病病程年、HbA1c、LDL-C后,多因素Logistic回归分析结果显示,MS是糖尿病视网膜病变(OR=1.220,P=0.033)、糖尿病肾病(OR=1.781,P<0.001)、糖尿病周围神经病变(OR=1.272,P=0.003)、心血管疾病(OR=1.549,P=0.001)、脑卒中(OR=1.686,P<0.001)的独立危险因素。4.代谢综合征人群代谢指标控制情况及影响因素广东省超重和肥胖的2型糖尿病人群血糖达标率为26.1%,伴有MS者达标率为25.0%,低于无MS人群(28.9%),差异有统计学意义(χ2=6.496,P=0.011)。男性在MS组的血糖达标率(25.3%)和无MS组(28.1%)的差异无统计学意义(χ2=1.680,P=0.212),女性MS组的血糖达标率(24.8%)和无MS组(29.7%)的差异有统计学意义(χ2=5.277,P=0.023)。所调查的总人群血压达标率23.7%,伴MS者血压达标为18.5%,低于无MS者(38.0%),差异有统计学意义(χ2=167.661,P<0.001);男女MS人群的血压达标率均低于无MS者,差异有统计学意义(P<0.001)。所调查的总人群TG达标率为45.7%,MS人群的达标率低于无MS者(32.1%vs.81.2%),差异有统计学意义(χ2=852.586,P<0.001);总人群HDL-C达标率为 45.5%,MS 组达标率(39.9%)显著低于无 MS 组(60.4%)(χ2=142.744,P<0.001);总人群LDL-C达标率为31.3%,MS组和无MS组达标率分别为31.2%和31.6%,差异无统计学意义(χ2=0.045,P=0.832);总人群三种血脂的联合达标率为7.9%,MS组和无MS组血脂达标率分别为4.3%和17.3%,MS组显著低于无 MS 组(χ2=194.629,P<0.001)。总人群血糖+血压达标率为6.7%,血糖+血脂达标率为2.8%,血压+血脂达标率为2.0%,血糖、血压、血脂复合达标率为0.9%。MS人群血糖+血压达标率(5.0%)显著低于无 MS 者(11.6%)(χ2=52.413,P<0.001);MS 人群血糖+血脂达标率(1.3%)显著低于无MS者(6.6%)(χ2=83.672,P<0.001);MS人群血压+血脂达标率(0.6%)显著低于无MS者(5.8%)(χ2=112.157,P<0.001);MS人群血糖、血压、血脂复合达标率(0.2%)显著低于无MS者(2.9%)(χ2=55.864,P<0.001)。结论1.应用WHO、ATPⅢ、IDF和CDS标准诊断的广东省超重和肥胖的2型糖尿病人群中MS患病率分别为84.8%、89.4%、82.2%、72.4%;这一人群中,CDS标准更适用。2.CDS标准判断广东省超重和肥胖的2型糖尿病人群,男性MS患病率为71.4%,女性MS患病率73.3%。多因素Logistic回归分析显示,年龄、糖尿病病程年、BMI、TG、收缩压、舒张压是MS的独立危险因素;HDL-C、非珠三角地区是MS的保护因素。3.广东省超重和肥胖的2型糖尿病人群伴MS者,DR、DN、DPN、CVD、脑卒中的患病率分别为22.8%、24.6%、33.0%、14.0%、10.3%;随着MS组分增多,各种并发症患病率均成线性增加;多因素Logistic回归分析显示,MS是各项并发症的的独立危险因素。4.广东省超重和肥胖的2型糖尿病伴MS人群,血糖达标率为25.0%,血压达标率为18.5%,TG、HDL-C、LDL-C、三种血脂达标率分别为32.1%,39.9%,31.2%、4.3%,血糖+血压+血脂的复合达标率为0.2%,有必要对这一人群实施综合干预措施。