上臂段桡神经内桡神经深支定位的基础和临床研究

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目的:(1)观察上臂段桡神经在各平面的特点,确切了解桡神经深支在主干中所处的位置,为临床选择性神经移位修复桡神经深支功能奠定解剖学基础;(2)比较大鼠和人类桡神经在解剖学上是否相同;比较大鼠在背阔肌的肌腱止点处桡神经前臂支的内侧半和外侧半所含运动纤维是否有差别;比较各种不同动力神经移位至背阔肌的肌腱止点处桡神经前臂支来恢复桡神经深支功能的手术方法的疗效;(3)观察在背阔肌的肌腱止点平面处,3例将肋间神经移位至桡神经前臂支内侧束组手术的短期疗效。方法:(1)运用大体解剖和显微解剖的方法,研究桡神经在上臂段的特点,桡神经深浅支显微分离最远点的位置以及背阔肌的肌腱止点处桡神经前臂支的情况;(2)实验①:运用显微解剖和组织化学的方法,比较大鼠和人类桡神经在解剖上是否相似,以及在背阔肌的肌腱止点处桡神经前臂支内侧半和外侧半所含运动纤维的差异,为进一步建立动物模型提供依据。实验②:取30只SD大鼠分成三组:内侧组开胸取全长膈神经移位到背阔肌的肌腱止点处桡神经前臂支内侧半;外侧组开胸取全长膈神经移位到背阔肌的肌腱止点处桡神经前臂支外侧半;直接修复组作为对照组。于术后4月运用大体观察、组织学、电生理等检测方法研究背阔肌的肌腱止点处桡神经前臂支内侧半和外侧半所含运动纤维的功能差异。实验③:取60只SD大鼠分成三组:膈神经组将开胸全长膈神经移位到背阔肌的肌腱止点处桡神经前臂支内侧半;健侧颈7组将健侧颈7神经根通过尺神经桥接移位到背阔肌的肌腱止点处的桡神经前臂支;直接修复组作为对照组。分别于术后4月、6月运用大体观察、组织学、电生理等检测方法比较各不同动力神经移位手术的疗效;(3)对3例臂丛神经损伤的患者进行将肋间神经移位到背阔肌的肌腱止点处桡神经前臂支内侧束组的神经移位手术。结果:(1)桡神经前臂支在上臂各节段均可见2个大的神经束组,在背阔肌的肌腱止点处可以将肱三头肌的肌支与桡神经前臂支明确区分,并且可以明确桡神经主干内肱三头肌肌支和前臂支之间的位置关系。后者固定的分为两大神经束组,均是混合神经束,其中桡神经深支是内侧束组的直接延续。桡神经深浅支显微分离最远可至上臂段桡神经前臂支中下约3/10的部位。(2)大鼠和人类在桡神经走形、分支等解剖特点上极其相似,在背阔肌的肌腱止点处的桡神经前臂支内侧半含有更多的运动纤维。在将全长膈神经移位到背阔肌的肌腱止点处的桡神经前臂支的不同部分的实验②中:内侧组的所有大鼠都恢复了伸趾功能和中立位或尺偏位的伸腕而外侧组大鼠则恢复了桡偏位的伸腕。在肌湿重恢复率、肌纤维截面积恢复率、CMAP的最大波幅各方面,内侧组在尺侧伸腕肌恢复上明显优于外侧组,而在桡侧伸腕肌和趾总伸肌的恢复上与外侧组相似。在用不同的动力神经修复桡神经深支功能的实验③中:在肌湿重恢复率、肌纤维截面积恢复率、缝合口远端有髓神经纤维截面积、CMAP的最大波幅各方面,前臂伸肌群恢复最好的是直接修复组,而健侧颈7组前臂伸肌群的恢复优于膈神经组。(3)对3例将肋间神经移位至背阔肌的肌腱止点处桡神经前臂支内侧束组的患者于术后2年进行短期随访,1例恢复了伸腕动作,肌力2~+;1例肌电图显示前臂伸肌群已有神经再支配,但尚无主动活动;另1例没有任何恢复。结论:(1)在背阔肌的肌腱止点处可以明确桡神经干内肱三头肌肌支和前臂支之间的位置关系,桡神经前臂支固定的分为两大神经束组,均是混合神经束,其中桡神经深支是内侧束组的直接延续。桡神经深浅支显微分离最远可至上臂段桡神经前臂支中下约3/10的部位;(2)大鼠和人类桡神经解剖相似,在背阔肌的肌腱止点处桡神经前臂支内侧半含有更多的运动纤维和桡神经深支的成分,健侧颈7作为动力神经疗效优于全长膈神经;(3)肋间神经移位修复桡神经前臂支内侧束组短期内随访疗效尚不理想,其最终疗效及其它神经移位方式疗效的确定有待长期随访的结果。
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