目前,冠心病血瘀证的诊断分别参照1979年《缺血性心脏病的命名及诊断标准》和1986年《血瘀证诊断标准》两套标准判定。《血瘀证诊断标准》在血瘀证和活血化瘀研究中发挥了重要作用,但标准制定至今已近30年,在冠状动脉造影、血管内超声等技术飞速发展的今天,该标准已很难适应临床及科研的需要。而且,不同疾病有自身不同的特点,不同疾病的血瘀证在中医证候特点、理化检查指标等方面表现各不相同。因此,建立病证结合的冠心病血瘀证诊断标准势在必行。2012年,付长庚等通过系统评价、专家咨询、横断面研究及病例对照研究建立《冠心病血瘀证诊断标准(草案)》(《中国中西医结合杂志》2012年32卷9期),经初步临床验证,具有较好的临床实用性和可靠性。本研究拟在此基础上,通过德尔菲法专家咨询进一步优化、调整《冠心病血瘀证诊断标准(草案)》,并通过横断面诊断性试验和活血化瘀随机双盲对照试验对优化后的诊断标准进行临床评价,完善《冠心病血瘀证诊断标准》。第一部分德尔菲法专家咨询对冠心病血瘀证诊断标准的优化目的：对《冠心病血瘀证诊断标准(草案)》中指标的位置、内容、赋分等项目进一步优化、调整,初步完善《冠心病血瘀证诊断标准》。方法：遵循权威性、代表性与地域性相结合的原则,对全国24个省、70所临床、教学及科研机构的110位专家进行问卷咨询。专家咨询采用德尔菲法,分两轮研究进行专家咨询反馈及再咨询。问卷研究采用0-10分评分标准,描述性分析两轮问卷各指标的均数、满分比、变异系数,并进行Kendll协调系数W检验。根据专家意见,调整诊断指标的位置、赋分等内容。结果：两轮咨询的专家积极系数分别为99.1%和97.2%,专家权威程度0.92,专家对《冠心病血瘀证诊断标准(草案)》的认可度为99.1%。两轮咨询分别按变异系数(CV)大于0.40和0.30的标准删减指标,第一轮问卷删减指标D-2聚体升高(CV=0.50)、肌肤甲错(CV=0.51)和全血黏度、血浆黏度升高(CV=0.69),第二轮问卷删减指标四肢末端紫绀(CV=0.34)。根据各项指标的算术均数,结合诊断评分标准,确定指标位置,其中,脉涩、纤维蛋白原升高调整为辅助指标。计算各项指标的权重,依据权重系数对指标重新赋分。两轮专家咨询的Kendall协调系数分别为0.664(P=0.000)和0.849(P=0.000),专家协调性良好。结论：根据专家意见,确立优化后的《冠心病血瘀证诊断标准》的指标位置、内容及赋分,见表1。第二部分横断面诊断性试验对冠心病血瘀证诊断标准的优化与临床评价目的：通过横断面诊断性研究,对《冠心病血瘀证诊断标准(草案)》的诊断条件进行优化,并评价优化后诊断标准的诊断效能。方法：回顾性分析3081例在10家医院经冠状动脉造影证实的冠心病患者资料。依据优化后的标准赋分方法,计算冠心病血瘀证计分,绘制ROC曲线。借助ROC曲线,按Youden指数最大的方法确定冠心病血瘀证计分诊断界值,优化《冠心病血瘀证诊断标准》。通过诊断相关指标,评价优化后《冠心病血瘀证诊断标准》的诊断效能,并与1986年《血瘀证诊断标准》及《冠心病血瘀证诊断标准(草案)》相比较。结果：冠心病血瘀证计分的诊断界值为19分,调整原标准诊断条件后确立优化后的《冠心病血瘀证诊断标准》,见表1。经临床检验,优化后诊断标准的敏感度：93.3%,特异度：91.0%,准确度：92.6%,阳性预测值：95.8%,诊断比值比：141.18,阳性似然比：10.33,ROC曲线下面积0.949(P=0.000)。对优化标准进行组内辨证一致性分析,Kappa值为0.970(P=0.000)。三种诊断标准的诊断效能比较：《冠心病血瘀证诊断标准(草案)》与1986年《血瘀证诊断标准》相比,敏感度(94.1%vs.92.1%)、特异度(89.5%vs.87.1%)、诊断比值比(136.08vs.79.05)、阳性似然比(8.97vs.7.15)均升高；优化后的《冠心病血瘀证诊断标准》与《冠心病血瘀证诊断标准(草案)》相比,敏感度稍降低,特异度、诊断比值比、阳性似然比进一步升高。结论：优化后的《冠心病血瘀证诊断标准》具有良好的真实性、重要性和实用性,诊断效能较1986年《血瘀证诊断标准》和《冠心病血瘀证诊断标准(草案)》进一步提高。表1冠心病血瘀证诊断标准指标类型指标内容指标赋分主要指标1.胸痛位置固定102.舌质色紫或暗103.舌有瘀斑、瘀点104.冠脉造影显示至少一支冠状动脉狭窄≥75%95.超声或造影显示有冠状动脉血栓或心腔内附壁血栓8次要指标1.胸痛夜间加重62.口唇或齿龈紫暗73.舌下静脉曲张或色紫暗74.冠脉造影显示至少一支冠状动脉狭窄≥50%,但<75%65.部分凝血活酶时间(APTT)或凝血酶原时间(PT)缩短5辅助指标1.面色黧黑22.脉涩43.冠脉CTA或冠脉造影显示血管明显钙化或弥漫病变34.纤维蛋白原升高3注：(1)符合冠心病诊断标准,科研工作需满足：冠状动脉造影显示至少一支冠状动脉狭窄≥50%；(2)冠心病血瘀证计分1>19分可诊断为血瘀证,计分的高低可用于评价冠心病血瘀证的程度；(3)冠心病血瘀证诊断必须包含主要指标、次要指标中至少1项宏观指标,单纯理化指标不能诊断。第三部分活血化瘀药物随机双盲对照试验的临床评价研究目的：通过冠心丹参滴丸活血化瘀治疗,以临床疗效为依据,对优化后的《冠心病血瘀证诊断标准》进行临床验证。方法：从4个分中心选择220例根据优化后的《冠心病血瘀证诊断标准》辨证为冠心病血瘀证的患者,按随机、双盲、安慰剂对照的方法分为2组,冠心丹参滴丸联合西药治疗组(治疗组)和西药对照组(对照组),每组110例。治疗组在西药常规治疗基础上加服冠心丹参滴丸10粒／次,3次/日；对照组在常规西药治疗基础上加服冠心丹参滴丸模拟剂,两组给药时间均为30天。观察比较两组治疗前后冠心病血瘀证计分、心绞痛计分、心绞痛疗效及心电图疗效的变化。对活血化瘀治疗组再分别依据1986年《血瘀证诊断标准》和《冠心病血瘀证诊断标准(草案)》辨证,分析比较三种诊断标准的血瘀证计分减少率。结果：血瘀证疗效指标：治疗组治疗后与对照组比较,与本组治疗前比较,冠心病血瘀证总计分降低(P<0.01,P<0.01)、主要指标冠心病血瘀证计分降低(P<0.05,P<0.01)、次要指标冠心病血瘀证计分降低(P<0.05,P<0.01)、辅助指标冠心病血瘀证计分无明显差异(P>0.05,P>0.05)。临床疗效指标：治疗组治疗后与对照组比较,与本组治疗前比较,心绞痛计分降低(P<0.01,P<0.01),治疗组心绞痛疗效(P<0.05)、心电图疗效(P<0.05)改善优于对照组。三种诊断标准血瘀证计分变化比较：优化后的《冠心病血瘀证诊断标准》较1986年《血瘀证诊断标准》血瘀证计分减少率更大(P<0.05),《冠心病血瘀证诊断标准(草案)》较1986年《血瘀证诊断标准》血瘀证计分减少率趋于增大,但差异无统计学意义(P=0.057)。结论：优化后的《冠心病血瘀证诊断标准》具有良好的临床实用性,较1986年《血瘀证诊断标准》和《冠心病血瘀证诊断标准(草案)》更易反映血瘀证轻重程度变化。