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第一部分:对比增强经颅多普勒超声检测右向左分流:两种激发动作——咳嗽和改良Valsalva动作的比较目的:在应用对比增强经颅多普勒超声(contrast-enhanced transcranial Doppler,c-TCD)检测右向左分流(right-to-left shunt,RLS)的过程中,可通过应用激发动作,短暂地增加右心房的压力,提高右向左分流检测的敏感度。激发动作包括生理性激发动作——咳嗽和Valsalva动作等。这些不同的激发动作对RLS检测的敏感性和特异性引起了许多争议和讨论。在c-TCD检查中多使用Valsalva动作作为激发动作,而在增强经胸心脏超声(contrast-enhanced transthoracic echocardiography,c-TTE)、增强经食管心脏超声(contrast-enhanced transesophageal echocardiography,c-TEE)检查中,咳嗽和Valsalva动作均有应用。对此,本文从临床实际出发,通过c-TCD比较两种激发动作——咳嗽和改良Valsalva动作这对RLS阳性率和等级检出的差异。方法:连续选取就诊于吉林大学第一医院神经内科需进行右向左分流检查的患者162名(16-65周岁,44名男性),同时进行c-TCD和c-TTE检查。c-TCD使用手持探头(2-MHz)监测右侧大脑中动脉,根据监测到微泡信号(MB)的数量,将RLS分为5级:0级=阴性;Ⅰ级=1≤MBs≤10;Ⅱ级=10<MBs≤25;Ⅲ级>25 MBs,非雨帘型;Ⅳ级=雨帘型(难以区分出单个微泡信号)。c-TTE显示患者四腔心和房间隔结构。每位患者分别在(i)平静呼吸状态,(ii)咳嗽,(iii)改良Valsalva动作(modified Valsalva maneuver,m-VM)3种状态下检测RLS。比较3种状态下c-TCD探查RLS的阳性率和分流等级。结果:平静呼吸、咳嗽、改良Valsalva动作3种状态下,c-TCD探查RLS阳性检出率分别为56.1%,82.2%,89.5%,改良Valsalva动作对RLS的阳性检出率高于咳嗽(P=0.017)。平静呼吸状态下,c-TCD探查Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级的RLS阳性率分别为37.04%,7.41%,6.17%,5.56%;咳嗽状态下,c-TCD探查Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级的RLS阳性率分别为31.48%,18.52%,12.96%,19.14%;改良Valsalva动作状态下,Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级的RLS检出率分别为17.28%,14.81%,9.26%,48.15%。作为激发动作,改良Valsalva动作比咳嗽检出RLS等级高,差异有统计学意义(P<0.001)。结论:改良的Valsalva动作作为激发动作之一,对RLS检测的阳性率和检出等级均高于咳嗽。与咳嗽相比,改良Valsalva动作更加量化、标准、可信,作为相对“有效的”激发动作,适合应用于临床上难以配合但高度怀疑RLS的患者。第二部分:偏头痛与右向左分流相关性研究:一项中国多中心-病例对照研究目的:偏头痛与右向左分流(right-to-left shunt,RLS)的关系尚存在争议。本研究旨在通过多中心大样本研究,明确中国偏头痛患者右向左分流的阳性率、分流类型以及分流量大小,并分析偏头痛与右向左分流的关系。材料与方法:该研究为多中心-病例对照研究(注册号NCT 0242569)。由中国9家分中心共同开展并完成。连续纳入2015年6月-2016年8月就诊于分中心、年龄18-65周岁、符合据国际头痛协会头痛诊断标准ICHD III-β版的偏头痛患者,为偏头痛组。排除颞窗穿透不良、严重颅内外血管狭窄、严重心肺疾病不能配合Valsalva动作者。对照组为性别匹配的无偏头痛病史的健康志愿者。根据有无先兆,将偏头痛组分为有先兆偏头痛和无先兆偏头痛两个亚组。记录入组患者偏头痛的症状,所有入组患者均行经颅多普勒超声和对比增强经颅多普勒超声。根据检测到的微泡信号(MB)数量,将RLS分为5级:0级=阴性;Ⅰ级=1≤MBs≤10;Ⅱ级=10<MBs≤25;Ⅲ级>25 MBs,非雨帘型;Ⅳ级=雨帘型(难以区分出单个微泡信号)。统计中Ⅰ级为小量RLS,Ⅱ级为中量RLS,Ⅲ级和Ⅳ级记为大量RLS。20秒内,平静呼吸状态下检测到微泡信号即为固有型RLS;而在另一部分存在RLS的患者,平静呼吸状态下检测不到微泡信号,只有做激发动作后微泡信号才能被检测到,即为潜在型RLS。结果:1.偏头痛组共纳入931例(女性695例),其中先兆偏头痛240例(女性521例),无先兆偏头痛691例(女性174例)。正常对照组共纳入282例(女性199例)。正常组比偏头痛组稍年轻(P<0.001);2.先兆偏头痛组RLS阳性率为63.7%,无先兆偏头痛组RLS阳性率为39.9%。先兆偏头痛组RLS阳性率和大量分流比例高于无先兆偏头痛组(63.7%vs.39.9%,P<0.001;32.1%vs.16.5%,P<0.001);两组中量和小量分流比例无差异(P=0.141;P=0.061)。3.先兆偏头痛组RLS阳性率和大量分流比例高于对照组(63.7%vs.29.4%,P<0.001;32.1%vs.6.4%,P<0.001),两组中量和小量分流比例无差异。4.无先兆偏头痛组RLS阳性率和大量分流比例高于对照组(39.9%vs.29.4%,P<0.001;16.5%vs.6.4%,P<0.001),两组间中量和小量分流的比例无差异。结论:偏头痛患者(包括有先兆和无先兆偏头痛患者),右向左分流阳性率高于正常对照组,且以大量右向左分流为主,中至小量右向左分流及分流的类型与对照组相比无差异。右向左分流,特别是大量的右向左分流,可能与偏头痛有关。