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目的：(1)围孕期保健服务在上海作为政府实事项目已经5年有余，但是围孕期保健服务开展效果并不理想，服务参与率不高，本研究旨在掌握育龄人群对围孕期保健服务的利用情况及影响因素，了解育龄人群围孕期保健知识及需求情况，为提高上海市围孕期保健服务利用率与服务质量提供科学依据。(2)近年来研究证实围孕期保健对预防早产的发生起着积极作用，但这些研究多是在探讨孕前检查与不良出生结局的队列研究中发现的，并未对围孕期保健与早产发生的关系做出专门、深入的研究。因此本文通过病例对照研究，初步探讨围孕期保健服务对早产的预防作用，为降低早产的发生提供科学思路。
方法：
(1)研究准备：①问卷调查表设计：阅读国内外相关文献、政策文件，确定研究问题，分别进行《围孕期保健服务利用情况》以及《围孕期保健服务的利用与早产病例对照》问卷设计。问卷设计完成后，分别送主任医师、高级研究员各一位请其审阅问卷内容，继而修改完善调查问卷；②确定调查机构：采用分层随机抽样方法，抽取上海市四家妇产科医院(普陀区妇婴保健院、嘉定区妇幼保健院、闵行区妇幼保健院以及上海市第一妇婴保健院)作为调查机构，调查前与所抽取四家医院的领导和相关人员进行沟通交流，取得支持和配合。
(2)预调查：①《围孕期保健服务利用情况》预调查：2017年3-5月，对参加上海市妇幼保健中心健康教育活动的孕妇进行《围孕期保健服务利用情况》调查，共预调查100人，根据预调查结果，对问卷进行完善修订；②《围孕期保健利用与早产病例对照》预调查：选择普陀区妇幼保健院，对2017年6月1日至2017年6月30日分娩的20名早产产妇和20名足月产产妇进行《围孕期保健服务利用与早产病例对照》调查，根据预调查结果，修改完善问卷。
(3)数据收集：①围孕期保健服务利用情况数据收集：对2017年7~8月在四家调查机构产科门诊内进行产检的孕妇(获取知情同意)，利用《围孕期保健服务利用情况》调查表进行问卷调查。②围孕期保健服务利用与早产病例对照数据收集：选择2017年9月~12月在四家调查机构内分娩的病房产妇，利用《围孕期保健服务利用与早产病例对照》调查表进行问卷调查，按照1：l配对形式，每调查一名早产的孕妇，即按照1:1配对标准选择一名足月分娩的产妇作为配对对象进行问卷调查。
(4)质量控制：调查员现场对每一份问卷均做仔细检查，针对漏填、误填者及时纠正以保证问卷质量。①《围孕期保健服务利用情况》调查表由调查对象本人填写；②《围孕期保健服务利用与早产病例对照》调查表由调查员询问产妇调查问题后，由调查员本人代为填写。
(5)建立数据库：将收集到的数据通过Epidata3.0软件进行录入，分别建立“围孕期保健服务利用情况”数据库以及“围孕期保健服务利用与早产的病例对照”数据库，采用spss20.0进行数据分析。
(6)数据分析：①在“围孕期保健服务利用情况”数据库中，对调查对象基本情况以及围孕期保健服务利用情况、围孕期保健知识及需求进行描述分析。分别采用卡方检验以及logistic回归模型对影响调查对象围孕期保健服务利用因素进行分析(p＜0.05)；②在“围孕期保健服务利用与早产的病例对照”数据库中，对调查对象基本信息进行描述性分析；利用卡方检验对病例组和对照组的匹配性进行差异性分析；借助Cox回归法拟合配对Logistic回归模型探讨早产的影响因素(p＜0.05)。
结果：
围孕期保健服务利用现况研究结果：
(1)本次围孕期保健服务利用情况现况调查共回收问卷986份，剔除不完整以及信息有误的问卷，最终纳入分析的有效问卷为937份，有效率95.0%；937名调查对象中年龄为≤25、26~34、≥35岁的孕期妇女构成比分别为15.5%、72.6%和12.0%；上海户籍者32.6%，非上海户籍者为67.4%；52.7%的调查对象学历在本科及以上水平，家庭月收入在10000元以上者为64.1%。
(2)围孕期保健服务利用现况：①孕前优生健康检查(以下简称孕前检查)率为40.8%，检查内容包括血尿常规、肝肾功能、阴道细菌学检查、TORCH病毒筛查等，其中74.3%的人孕前检查时接受过医生围孕期保健康导，指导内容主要师饮食营养以及心理指导等。根据调查对象回忆其伴侣孕前检查率为27.4%；②计划怀孕率为52.0%，避孕方式主要为男用避孕套(75.2%)，其次为安全期避孕(18.4%)，再次为体外排精避孕(15.8%)；③孕前咨询率为12.9%，叶酸服用率为94.3%，其中在孕前3个月开始补充叶酸者为24.2%，37.8%的调查对象在怀孕后补充叶酸。
(3)孕前检查的作用及其影响因素：①参加孕前检查者孕前补充叶酸率高于未参加者，并且参加孕前检查者其伴侣围孕期戒烟率高于未参加者(p＜0.05)；②高龄妇女(≥35岁)孕前检查率高于低龄妇女(≤25)(OR=1.850，95%CI:1.033~3.314)；有不良孕产史者孕前检查率高于无不良孕产史者(OR=2.355，95%CI:1.387~3.999)；计划怀孕者孕前检查率高于意外怀孕者(OR=4.000，95%CI:2.543~6.292)；
(4)孕前咨询的影响因素：①有过不良孕产史者孕前咨询率高于无不良孕产史者(p＜0.05)。②不做孕前咨询的原因主要是“不知道要做”以及“意外怀孕”等。
(5)计划怀孕的作用及其影响因素：①计划怀孕者服用叶酸率，开始服用叶酸时间孕前服用叶酸率、孕前咨询率以及伴侣围孕期戒烟、戒酒率均高于非计划怀孕者；②26~34岁者计划怀孕率高于≤25岁以下者(OR=3.211，95%CI:1.233~8.367)；有不良孕产史组计划怀孕率高于无不良孕产史组(OR=2.188，95%CI:1.120~2.900)；初产组计划怀孕率高于经产组(OR=1.802，95%CI:1.120~2.900)。
(6)围孕期保健知晓情况及需求：①95.2%认为有必要进行围孕期保健。②77.9%知晓叶酸的作用以及78.8%知晓叶酸的最佳服用时间，83.3%的调查对象知晓孕早期为药物最易致畸时期，仅32.9%知晓TORCH检查最佳时机；③希望获取的围孕期保健知识主要为运动与营养(84.2%)，其次为预防出生缺陷(54.7%)，再次为心理保健指导(47.9%)；④获取知识途径方面主要希望通过母婴APP(53.9%)、微信公众号(51.8%)以及医护人员(46.2%)获取。
(7)①非上海户籍者孕前检查率、伴侣孕前检查率、计划怀孕率以及围孕期保健知识知晓率均低于上海户籍者(p＜0.05)；②非上海户籍者“不知道孕前检查”率高于上海户籍者，而上海户籍者认为“没时间”以及“没必要”做孕前检查者高于非上海户籍者(p＜0.05)。
围孕期保健服务利用与早产的病例对照研究结果：
(1)①围孕期保健利用与早产病例对照调查共回收问卷290份，最终纳入分析的有效问卷为290份(早产组问卷145份，对照组问卷145份)，有效率100%。②对照组中平均年龄为30.25±5.586岁，对照组孕妇的平均年龄为30.41±4.294岁；早产组中上海户籍者和外地户籍者构成比分别为33.1%和66.9%，对照组中上海户籍者和非上海户籍者构成比分别为37.9%和62.1%；除户籍与年龄外，两组在文化水平、家庭月收入以及生育史上也无差异(p＞0.05)。
(2)早产组与对照组围孕期保健服务利用率比较：早产组孕前检查率为42.1%、伴侣孕前检查率29.0%、计划怀孕率为51.0%、孕前咨询率28.3%、孕12周前初次建卡率为80.7%；对照组孕前检查率为54.5%、伴侣孕前检查率34.5%、计划怀孕率为64.1%、孕前咨询率31.7%、孕12周前初次建卡率为82.1%。
(3)相关影响因素比较分析：①早产组孕前服用叶酸率(60.7%)低于孕对照组(72.9%)；被动吸烟率(10.3%)高于对照组(4.1%、)；早产组伴侣围孕期吸烟率(25.5%)高于对照组(13.1%)，差异均有统计学意义(p＜0.05)。②未发现孕前检查、计划怀孕、孕前咨询及医生指导、孕期初次建卡时间等与早产的发生有统计学关联(p＞0.05)；③对照组计划怀孕者在“补充叶酸”、“筛查基础疾病”、“合理用药”、“避免接触有毒有害物质”以及“注意心理卫生”等备孕工作方面优于早产组(p＜0.05)，并且在孕前医生健康指导中，对照组获得的“孕前服用叶酸”信息率高于早产组(p＜0.05)。
结论：
(1)上海市围孕期保健服务参与率仍需提高，未来围孕期保健服务需注重计划妊娠和避孕辅导工作，降低意外怀孕率，重点提高25岁以下以及无不良妊娠者围孕期保健服务的参与率；建议加强围孕期保健服务的宣传力度及服务提供可及性，针对育龄男性以及非上海户籍人群加强围孕期保健服务的知晓率，针对上海户籍人群加强围孕期保健意识，提高围孕期保健服务参与率。
(2)上海市育龄妇女在围孕期保健相关知识方面存在薄弱区，今后的围孕期保健宣教工作应首选微信、母婴APP等网络媒体扩大宣教内容并重视育龄妇女知、信、行的统一。
(3)提倡孕前增补叶酸，开展育龄人群围孕期戒烟健康教育，是今后围孕期保健服务预防早产发生的重点；虽未发现孕前检查和早产存在关联(p＞0.05)，但孕前检查可促进育龄夫妇孕前增补叶酸，促使男性围孕期戒烟(p＜0.05)，因此仍应提倡计划怀孕，积极参加围孕期保健服务。
方法：
(1)研究准备：①问卷调查表设计：阅读国内外相关文献、政策文件，确定研究问题，分别进行《围孕期保健服务利用情况》以及《围孕期保健服务的利用与早产病例对照》问卷设计。问卷设计完成后，分别送主任医师、高级研究员各一位请其审阅问卷内容，继而修改完善调查问卷；②确定调查机构：采用分层随机抽样方法，抽取上海市四家妇产科医院(普陀区妇婴保健院、嘉定区妇幼保健院、闵行区妇幼保健院以及上海市第一妇婴保健院)作为调查机构，调查前与所抽取四家医院的领导和相关人员进行沟通交流，取得支持和配合。
(2)预调查：①《围孕期保健服务利用情况》预调查：2017年3-5月，对参加上海市妇幼保健中心健康教育活动的孕妇进行《围孕期保健服务利用情况》调查，共预调查100人，根据预调查结果，对问卷进行完善修订；②《围孕期保健利用与早产病例对照》预调查：选择普陀区妇幼保健院，对2017年6月1日至2017年6月30日分娩的20名早产产妇和20名足月产产妇进行《围孕期保健服务利用与早产病例对照》调查，根据预调查结果，修改完善问卷。
(3)数据收集：①围孕期保健服务利用情况数据收集：对2017年7~8月在四家调查机构产科门诊内进行产检的孕妇(获取知情同意)，利用《围孕期保健服务利用情况》调查表进行问卷调查。②围孕期保健服务利用与早产病例对照数据收集：选择2017年9月~12月在四家调查机构内分娩的病房产妇，利用《围孕期保健服务利用与早产病例对照》调查表进行问卷调查，按照1：l配对形式，每调查一名早产的孕妇，即按照1:1配对标准选择一名足月分娩的产妇作为配对对象进行问卷调查。
(4)质量控制：调查员现场对每一份问卷均做仔细检查，针对漏填、误填者及时纠正以保证问卷质量。①《围孕期保健服务利用情况》调查表由调查对象本人填写；②《围孕期保健服务利用与早产病例对照》调查表由调查员询问产妇调查问题后，由调查员本人代为填写。
(5)建立数据库：将收集到的数据通过Epidata3.0软件进行录入，分别建立“围孕期保健服务利用情况”数据库以及“围孕期保健服务利用与早产的病例对照”数据库，采用spss20.0进行数据分析。
(6)数据分析：①在“围孕期保健服务利用情况”数据库中，对调查对象基本情况以及围孕期保健服务利用情况、围孕期保健知识及需求进行描述分析。分别采用卡方检验以及logistic回归模型对影响调查对象围孕期保健服务利用因素进行分析(p＜0.05)；②在“围孕期保健服务利用与早产的病例对照”数据库中，对调查对象基本信息进行描述性分析；利用卡方检验对病例组和对照组的匹配性进行差异性分析；借助Cox回归法拟合配对Logistic回归模型探讨早产的影响因素(p＜0.05)。
结果：
围孕期保健服务利用现况研究结果：
(1)本次围孕期保健服务利用情况现况调查共回收问卷986份，剔除不完整以及信息有误的问卷，最终纳入分析的有效问卷为937份，有效率95.0%；937名调查对象中年龄为≤25、26~34、≥35岁的孕期妇女构成比分别为15.5%、72.6%和12.0%；上海户籍者32.6%，非上海户籍者为67.4%；52.7%的调查对象学历在本科及以上水平，家庭月收入在10000元以上者为64.1%。
(2)围孕期保健服务利用现况：①孕前优生健康检查(以下简称孕前检查)率为40.8%，检查内容包括血尿常规、肝肾功能、阴道细菌学检查、TORCH病毒筛查等，其中74.3%的人孕前检查时接受过医生围孕期保健康导，指导内容主要师饮食营养以及心理指导等。根据调查对象回忆其伴侣孕前检查率为27.4%；②计划怀孕率为52.0%，避孕方式主要为男用避孕套(75.2%)，其次为安全期避孕(18.4%)，再次为体外排精避孕(15.8%)；③孕前咨询率为12.9%，叶酸服用率为94.3%，其中在孕前3个月开始补充叶酸者为24.2%，37.8%的调查对象在怀孕后补充叶酸。
(3)孕前检查的作用及其影响因素：①参加孕前检查者孕前补充叶酸率高于未参加者，并且参加孕前检查者其伴侣围孕期戒烟率高于未参加者(p＜0.05)；②高龄妇女(≥35岁)孕前检查率高于低龄妇女(≤25)(OR=1.850，95%CI:1.033~3.314)；有不良孕产史者孕前检查率高于无不良孕产史者(OR=2.355，95%CI:1.387~3.999)；计划怀孕者孕前检查率高于意外怀孕者(OR=4.000，95%CI:2.543~6.292)；
(4)孕前咨询的影响因素：①有过不良孕产史者孕前咨询率高于无不良孕产史者(p＜0.05)。②不做孕前咨询的原因主要是“不知道要做”以及“意外怀孕”等。
(5)计划怀孕的作用及其影响因素：①计划怀孕者服用叶酸率，开始服用叶酸时间孕前服用叶酸率、孕前咨询率以及伴侣围孕期戒烟、戒酒率均高于非计划怀孕者；②26~34岁者计划怀孕率高于≤25岁以下者(OR=3.211，95%CI:1.233~8.367)；有不良孕产史组计划怀孕率高于无不良孕产史组(OR=2.188，95%CI:1.120~2.900)；初产组计划怀孕率高于经产组(OR=1.802，95%CI:1.120~2.900)。
(6)围孕期保健知晓情况及需求：①95.2%认为有必要进行围孕期保健。②77.9%知晓叶酸的作用以及78.8%知晓叶酸的最佳服用时间，83.3%的调查对象知晓孕早期为药物最易致畸时期，仅32.9%知晓TORCH检查最佳时机；③希望获取的围孕期保健知识主要为运动与营养(84.2%)，其次为预防出生缺陷(54.7%)，再次为心理保健指导(47.9%)；④获取知识途径方面主要希望通过母婴APP(53.9%)、微信公众号(51.8%)以及医护人员(46.2%)获取。
(7)①非上海户籍者孕前检查率、伴侣孕前检查率、计划怀孕率以及围孕期保健知识知晓率均低于上海户籍者(p＜0.05)；②非上海户籍者“不知道孕前检查”率高于上海户籍者，而上海户籍者认为“没时间”以及“没必要”做孕前检查者高于非上海户籍者(p＜0.05)。
围孕期保健服务利用与早产的病例对照研究结果：
(1)①围孕期保健利用与早产病例对照调查共回收问卷290份，最终纳入分析的有效问卷为290份(早产组问卷145份，对照组问卷145份)，有效率100%。②对照组中平均年龄为30.25±5.586岁，对照组孕妇的平均年龄为30.41±4.294岁；早产组中上海户籍者和外地户籍者构成比分别为33.1%和66.9%，对照组中上海户籍者和非上海户籍者构成比分别为37.9%和62.1%；除户籍与年龄外，两组在文化水平、家庭月收入以及生育史上也无差异(p＞0.05)。
(2)早产组与对照组围孕期保健服务利用率比较：早产组孕前检查率为42.1%、伴侣孕前检查率29.0%、计划怀孕率为51.0%、孕前咨询率28.3%、孕12周前初次建卡率为80.7%；对照组孕前检查率为54.5%、伴侣孕前检查率34.5%、计划怀孕率为64.1%、孕前咨询率31.7%、孕12周前初次建卡率为82.1%。
(3)相关影响因素比较分析：①早产组孕前服用叶酸率(60.7%)低于孕对照组(72.9%)；被动吸烟率(10.3%)高于对照组(4.1%、)；早产组伴侣围孕期吸烟率(25.5%)高于对照组(13.1%)，差异均有统计学意义(p＜0.05)。②未发现孕前检查、计划怀孕、孕前咨询及医生指导、孕期初次建卡时间等与早产的发生有统计学关联(p＞0.05)；③对照组计划怀孕者在“补充叶酸”、“筛查基础疾病”、“合理用药”、“避免接触有毒有害物质”以及“注意心理卫生”等备孕工作方面优于早产组(p＜0.05)，并且在孕前医生健康指导中，对照组获得的“孕前服用叶酸”信息率高于早产组(p＜0.05)。
结论：
(1)上海市围孕期保健服务参与率仍需提高，未来围孕期保健服务需注重计划妊娠和避孕辅导工作，降低意外怀孕率，重点提高25岁以下以及无不良妊娠者围孕期保健服务的参与率；建议加强围孕期保健服务的宣传力度及服务提供可及性，针对育龄男性以及非上海户籍人群加强围孕期保健服务的知晓率，针对上海户籍人群加强围孕期保健意识，提高围孕期保健服务参与率。
(2)上海市育龄妇女在围孕期保健相关知识方面存在薄弱区，今后的围孕期保健宣教工作应首选微信、母婴APP等网络媒体扩大宣教内容并重视育龄妇女知、信、行的统一。
(3)提倡孕前增补叶酸，开展育龄人群围孕期戒烟健康教育，是今后围孕期保健服务预防早产发生的重点；虽未发现孕前检查和早产存在关联(p＞0.05)，但孕前检查可促进育龄夫妇孕前增补叶酸，促使男性围孕期戒烟(p＜0.05)，因此仍应提倡计划怀孕，积极参加围孕期保健服务。