背景：多发伤是指在同一致伤因素下，造成人体两个或两个以上解剖部位或者脏器的严重损伤，这些损伤当中至少有一处损伤是致命的，常常合并有休克的发生。多发伤是急诊科常见的外科急症，也是急诊外科患者死亡的常见病因。其早期的死亡原因主要是外伤直接导致的重要脏器损伤和严重创伤所导致的急性失血性休克。目前抢救严重创伤所导致的失血性休克（Hemorrhagic Traumatic Shock,HTS）患者最重要的措施是早期给予有效的液体复苏。临床常用的复苏液体分为晶体液和胶体液，晶体液包括乳酸钠林格氏液（Ringer?s Acetate, RA），生理盐水等，胶体液主要包括羟乙基淀粉、新鲜冰冻血浆（Fresh Frozen Plasma,FFP）和白蛋白等血液制品。有效的液体复苏可以大大降低患者的死亡率，但复苏后患者仍会不同程度的出现相关并发症而导致患者预后不良，甚至死亡，这些并发症包括急性创伤性凝血病（Acute Traumatic Coagulopathy,ATC）、全身炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS）、多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS）等。如何早期、准确的对多发伤患者病情进行评估，并给予有效的救治，预防相关并发症的产生是急诊医生面临的巨大挑战。研究发现人体组织的内皮细胞表面存在着一层多糖-蛋白复合物保护层（Glycocalyx），又称糖萼层，多糖-蛋白复合物层是维持内皮细胞正常功能的重要结构，该层的组成结构主要包括硫酸肝素（Heparan Sulphate,HS），例如Syndecan家族、磷脂酰肌醇蛋白聚糖和疏松血浆结合蛋白。当发生多发伤时，由于应激导致机体出现一系列的神经-体液反射，在两者共同的作用下，会造成该保护层结构和功能的破坏，此时该复合物层中的主要成份，例如，CD138脱落入血，由于损伤导致的复合物层厚度变薄，正常结构和功能受损，使的组织内皮细胞正常结构和功能的完整性遭到破坏，血管内皮细胞暴露，激活机体的单核-巨噬细胞系统，趋化大量的单核细胞、巨噬细胞、嗜中性粒细胞等炎症细胞，产生炎症反应，同时，这些炎症细胞也会分泌炎性介质，进一步加强机体的炎症反应，若损伤无法得到有效救治，炎症反应无法得到有效控制，最终导致机体全面启动炎症反应，发生全身炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS）。如果患者持续无法得到有效救治，全身会出现失控性炎症反应，损伤细胞和器官，最终导致多脏器功能衰竭（Multiple Organ Failure, MOF）和患者死亡。本研究从动物实验开始，初步研究CD138浓度作为血管内皮损伤相关的血清标志物与失血性休克之间的相关性，而后进一步在临床中观察其在评估多发伤早期严重程度和预后中的意义。　　一、失血性休克对SD大鼠血清水平的影响　　目的通过检测经等量、匀速放血法建立实验Sprague-Dawley(SD)大鼠严重创伤导致失血性休克的动物模型休克前、后，以及是否复苏前、后 SD大鼠血清 CD138浓度以及血乳酸等其他相关休克指标的方法，研究、分析、比较血清CD138水平与失血性休克的发生和有效复苏之间的关系。方法本研究已经通过第四军医大学实验动物伦理委员会审核批准，首先通过随机分配的方法将24只成年雄性大鼠随机分为三组（每组n=8只），失血性休克死亡组（SHOCK）、新鲜全血（Fresh Whole Blood, FWB）复苏组（FWB）和假手术组（SHAM）。分组后给各组SD大鼠进行动、静脉置管后留取血液标本，并妥善保存，然后按照等容控制性失血为失血性休克（SHOCK）组和新鲜全血复苏（FWB）组实验大鼠进行放血（放血量约30ml/kg）后观察30分钟，成功建立失血性休克模型，留取血液标本，并妥善保存。最后根据分组，为失血性休克组（SHOCK）继续放血直至动物死亡，留取血液标本并妥善保存。为新鲜全血复苏组（FWB）进行全血复苏，复苏后观察30分，留取血液标本并妥善保存。假手术组（SHAM）SD大鼠按照实验操作要求准备、麻醉、插管和抽血化验，但不放血，不输液。整个过程使用生物信号采集系统采集SD大鼠平均动脉压（Mean Artery Pressure, MAP）、心率、呼吸、体温等数据。所有数据采用GraphPad6.0软件进行统计分析，计量资料使用均数±标准差（?x±s）的形式表示，采用独立样本的t检验对两两数据进行比较，P<0.05判定为差异有统计学意义。结果通过分析后发现，分组并建立失血性休克SD大鼠休克模型前、后各个分组间大鼠心率，血压、CD138（Syndecan-1）浓度和血乳酸浓度之间无统计学差异P>0.05。失血性休克模型建立后各组SD大鼠血清内CD138浓度、血乳酸等较休克前明显升高（P<0.05），具有统计学意义。但各组间休克数据之间差异经检验无统计学意义（P>0.05）。死亡组SD大鼠整个实验过程中CD138浓度升高水平与失血量呈线性相关，全血复苏组SD大鼠血清CD138浓度随有效复苏的进行出现一定的下降。结论血清CD138和血乳酸的浓度一样与实验大鼠休克发生相关，并随着休克程度的加深，浓度持续升高，经过有效复苏后实验大鼠血清CD138和血乳酸的浓度随之出现一定的下降，这些浓度数据的变化经检验具有统计学意义（P<0.05）。　　二、血清CD138水平在多发伤患者创伤严重程度和预后评估中的价值　　目的探讨多发伤导致严重创伤患者血清血管内皮损伤标记物CD138(Syndecan-1)水平在早期评估患者创伤严重程度和预后中的价值。方法前瞻性观察研究，根据入组和排除条件，共收集2015年2月到2016年1月入住我科急诊外科抢救室的多发伤患者41名，并选取同时期进入我科就诊的皮肤软组织挫伤患者10名作为对照组。所有试验过程都已经经过西京医院伦理委员会批准，研究实施前所有患者以及家属都得到关于相关方研究内容的充分告知，并已经签署了知情同意书。多发伤组当中男性31例，女性10例，年龄18-66岁，于患者入院、伤后24小时、72小时分别检测患者外周静脉血CD138浓度、血乳酸、碱剩余等生化指标，同时持续监测患者血压、脉搏、心率、指脉氧等生命体征，并根据美国高级创伤生命支持（Advanced Trauma Life Support, ATLS）推荐使用的修正创伤评分（Revised Trauma Score, RTS）量表对患者进行评分，再将多发伤组患者与对照组患者一般情况进行比较。同时观察患者预后，依据患者预后将多发伤患者分为存活组和死亡组，将存活组、死亡组患者入室时、入室24小时和72小时的相关资料进行对比，采用GraphPad6.0软件进行统计分析，计量资料使用均数±标准差（?x±s）的形式表示，采用独立样本的t检验对两两数据进行比较，P<0.05判定为差异有统计学意义。结果本研究中所有41例患者的平均生存时间≥3天，其中存活组32人，死亡组9人，入院时首先将所有多发伤患者的一般情况（年龄，性别等）与对照组之间进行比较，结果无统计学差异。入室时多发伤患者外周静脉血CD138浓度较对照组患者外明显升高（P<0.05），其差异具有统计学意义，之后将多发伤患者按照是否死亡作为预后标准进行分组，发现伤后24小时和72小时死亡组外周静脉血CD138浓度较存活组患者明显升高，两组间比较（P<0.05），差异具有统计学意义。且入室时死亡组 RTS评分明显低于存活组，（P<0.05），差异具有统计学意义。死亡组患者CD138浓度随着病情的进展持续上升，存活组患者CD138浓度随着病情的好转持续下降，各组间CD138浓度上升和下降值之间差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 CD138作为血管内皮损伤的标志物，在多发伤患者受伤的早期出现明显升高，可以反应受伤患者血管内皮的损伤情况，其升高水平与美国外科医师协会高级创伤生命支持（ATLS）课程推荐的患者早期损伤严重程度评估指标修正创伤评分量表RTS相关，能够有效反映患者早期损伤的严重程度。同时血清CD138浓度升高患者的休克指数、血红蛋白，D-二聚体等相关反映患者组织缺血、缺氧程度、全身炎症反应程度、休克程度等病情严重程度的指标也存在明显异常，说明CD138能够反映患者损伤的严重程度。最后根据患者死亡和存活预后分组后比较发现，入室时存活组CD138浓度较死亡组低，说明CD138浓度可以作为多发伤患者不良预后的评估指标。