子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤,多见于30-50岁妇女,发生率约为20～50%。大多数肌瘤无临床症状,故确切发生率未明。根据肌瘤在子宫体内的解剖部位可分为粘膜下、肌壁间和浆膜下三类。粘膜下子宫肌瘤,虽发生率仅占总比例的5-10%,但可引起较严重的临床症状:主要包括月经量过多、月经期延长、月经周期缩短、痛经等,可继发引起贫血、不孕。近年来,针对子宫肌瘤的保守性疗法日趋增多,相对于传统手术方法而言,具有保留子宫、提高患者生活质量及身心健康等方面的重要意义。目前宫腔镜是粘膜下肌瘤的主要保守性手术方式,但其疗效和风险与肌瘤类型密切相关(根据欧洲妇产科协会的分类): 0型,宫腔镜效果好,安全性高,Ⅰ、Ⅱ型,术后短期复发率约50%,其手术切入的深度越深,并发症的发生率越高。聚焦超声消融作为子宫肌瘤的一种新的保守性治疗方式已取得初步的临床疗效,其治疗具有非侵入性、适形性及可通过影像进行实时监控等特点,比较容易精细的控制消融范围,有望用于接近粘膜的肌瘤的消融,本研究前瞻性研究聚焦超声消融Ⅰ、Ⅱ型粘膜下肌瘤的安全性及疗效,期望为粘膜下子宫肌瘤寻求一种新的保守性治疗方法。1.资料与方法1.1研究对象1.1.1纳入标准①育龄期已无生育要求妇女,超声检查显示为肌瘤的三维径线的平均直径大于3cm的非带蒂粘膜下肌瘤,若为多发性,以粘膜下为主要类型;②有明确与肌瘤相关的症状;③未处于月经期,如有含节育器已摘除的患者。1.1.2剔除标准①宫颈粘膜下肌瘤;②尿HCG(+);③合并子宫内膜病变或其他急性盆腔炎症;④下腹部治疗区域皮肤有感染或破溃;⑤经病史、体检及影像提示盆腔存在显著粘连;⑥肝肾功能严重异常、凝血功能障碍或有明显出血倾向者及严重心、脑疾病:如严重高血压及心力衰竭者;⑦感受及交流障碍者;⑧结缔组织病或接受过腹部大剂量放疗者;⑨增强核磁共振及超声造影检查禁忌症者;⑩不能长时间保持俯卧体位者(不得少于2小时)。向符合条件者充分说明聚焦超声消融的原理、方法、可能的风险及处理措施后,选择表示理解并签署知情同意书的患者作为治疗对象。1.2仪器与试剂治疗设备JC型聚焦超声肿瘤治疗系统(重庆海扶[HIFU]技术有限公司生产)。主要治疗参数:治疗头频率0.8-0.9MHZ,焦距150cm。核磁共振成像系统SIGNA EXCITE 1.5T GEMSGEMS系统(GE, America)。序列设置:T1加权自旋回波序列(TR 420ms,TE 7.1ms,层厚5.0mm,层距0mm,);T2加权自旋回波序列(TR 3800ms,TE 137ms,层厚5.0mm,层距0mm,),T1增强序列(TR 4.2ms,TE 2ms,层厚5.0mm,层距2.5mm),线圈:8ch Body Array by GE。超声造影系统超声仪器采用Acuson Sequioa 512(Siemens,USA)彩色多普勒超声仪,频率3.5-5MHz。灰阶超声造影采用对比脉冲序列成像(Contrast Pulse Sequencing,CPS)技术,造影时探头频率4MHz,机械指数0.13-0.18(MI)。试剂核磁共振对比造影剂为钆喷酸葡胺注射液0.5mmol/ml,用量20ml。超声造影剂为注射用六氟化硫微泡(声诺维,SonoVue)。1.3消融前准备1.3.1影像检查①超声造影,了解肌瘤的灌注情况;②盆腔平扫加增强核磁共振检查(MRI) (1)明确诊断粘膜下子宫肌瘤及个数;(2)除外盆腔其它病变;(3)了解肌瘤与比邻结构关系;(4)测量肌瘤三维径线;(5)根据肌瘤在MRI图像上的特征进行分类。1.3.2其他常规检查心电图、化验肝、肾功能,血、尿常规,消融前三天起食用低渣、少胀气的食物,消融前12小时禁食并服用泻药,消融前1小时温水清洁灌肠;下腹部备皮;建立静脉通道;留置导尿管。1.4超声消融1.4.1在无创心电监护下监控患者基本生命体征,患者接受清醒静脉镇静镇痛,在此基础上实施聚焦超声消融。镇静深度:达到ramsy评级的3-4级。镇痛效果要求患者疼痛评分小于4分为佳。1.4.2消融①消融范围:为瘤内消融,治疗层距:层距5mm;点距5mm;②消融过程:治疗以点消融的方式由点到面到体的完成整个肌瘤的三维消融过程,焦点距肌瘤边缘约1-1.5cm,以二维超声显示的治疗区域回声明显增强为治疗有效并完成该层面治疗的标志。治疗过程中保持与患者的语言交流,了解患者的感受,及时回避存在神经刺激的幅照点,调整产生皮肤灼热感的幅照点的时间和强度。③治疗结束后门诊观察患者2小时。1.5随访观察消融前及消融后第3、6、12和24月时进行定期随访。随访内容:①评估患者临床症状的变化。②了解肌瘤体积变化。③详细记录消融中和消融后患者出现的不良反应,判断与消融的关系。1.6消融疗效评估消融后即刻采用超声造影进行评估,肌瘤造影中动脉期及实质期始终无造影剂灌注的区域代表已消融坏死的部分,测量无灌注区域的三维径线,计算体积。消融疗效用消融率来表示,消融率=无灌注区域体积/消融前肌瘤体积×100%。分析粘膜下肌瘤不同的类型、位置、MRI T2信号强度和大小之间消融率的差异,分别判断消融率与消融前后临床症状变化之间的关系。1.7安全性分析依据国际介入放射治疗协会制定的SIR分类法分类发生的不良反应,并把其中的A-F类进行量化评分处理,设A类为1分,B类为2分,依次递增,无不良反应的为0分,计算本组患者的SIR分值,分析粘膜下肌瘤不同的类型、位置、MRI T2信号强度和大小之间的SIR分值差异。判断消融率与不良反应之间的关系。1.8统计学分析采用SPSS 13.0统计软件,进行统计学分析。2.结果2.1临床资料2006年10月～2009年8月顺序治疗74例患者共76个粘膜下肌瘤,患者年龄24～50岁,平均(39.19±6.38)岁。肌瘤单发72例,多发2例,Ⅰ型8个,Ⅱ型68个,直径3cm～11cm,平均(6.02±1.98)cm。本组患者治疗时间23min～196min,平均(90.58±30.89)min,肌瘤体积消融率达(76.59±16.69)%。2.2随访本组患者随访6月～44月,中位随访时间22.5个月,平均(22.84±9.44)个月,有2例患者分别于消融后第6、12月失访。所有患者并未见皮肤灼伤、水疱,亦无急腹症、急性盆腔感染、肠道穿孔和骶丛及坐骨神经损伤的表现。有36例(48.65%)患者于消融后发生了不同程度的阴道排液现象,于3-4个月经周期后自行缓解,无需处理。2.3 SIR分析消融后观察到的不良反应均为SIR A类,SIR B-F类无一例发生。根据肌瘤在MRI图像上的特征进行分类,比较发现不同位置、MRI T2WI信号强度和肌瘤大小的粘膜下子宫肌瘤之间SIR分值差异均无显著性意义(P>0.05),消融率的高低与不良反应的SIR分值无线性关系。2.4不同分类的粘膜下肌瘤消融率分析不同位置、MRI T2WI上信号强度的粘膜下肌瘤患者消融率之间差异均无显著意义(P>0.05);不同肌瘤径线的消融率之间差异均有显著意义(P<0.05),径线越大消融率越低。详见表2-1～3,图2-1。2.5临床症状变化消融后第3、6、12和24月时的SSS及月经期症状评分与消融前相比,差异均有统计学意义(P <0.05),其中消融后3月～6月症状改善情况最为显著(P <0.05),消融后6月～24月改善情况相对平稳(P>0.05)。消融率的高低与临床症状变化成正相关(0<r<1,P <0.05)。2.6消融后肌瘤转归消融后坏死肌瘤逐渐吸收缩小,与消融前相比,第3、6、12和24月肌瘤体积平均缩小率为43.4%、63.3%、74.7%和91.2%。3.结论3.1聚焦超声消融能安全有效地消融Ⅰ、Ⅱ型粘膜下子宫肌瘤。3.2不良反应的发生或与肌瘤的位置、大小、和信号高低无关,并与消融率的高低亦无关;3.3在临床可获得的数据中,粘膜下子宫肌瘤在MRI T2WI上的特征或可作为预测粘膜下子宫肌瘤消融疗效的指标。3.4根据粘膜下子宫肌瘤的消融比率,可作为预测患者术后临床症状改善程度的指标。