背景:子宫内膜癌(endometrial carcinoma,EC)是发生于女性生殖道的一种常见浸润性肿瘤,分为受雌激素作用的Ⅰ型,即子宫内膜样腺癌,以及与雌激素作用无关的发生于萎缩性内膜的Ⅱ型,主要为浆液性腺癌及透明细胞癌,Ⅰ型子宫内膜样腺癌占子宫内膜癌的绝大多数。子宫内膜一些良性病变,如由于内分泌失调导致体内雌激素短暂升高而引起子宫内膜化生性改变、腺体囊状扩张等一些良性改变,用孕激素治疗后这些改变会消退,而由于雌激素的长期作用导致的子宫内膜肿瘤性改变,会继续进展为子宫内膜癌。子宫内膜标本大多为刮宫标本,常常破碎或者挤压,增加了临床病理诊断难度;临床上常根据子宫内膜刮宫标本的病理诊断来决定患者的手术和治疗方式,因此正确区分和识别子宫内膜良性增生和肿瘤性增生对子宫内膜样腺癌的早期诊断和早期治疗具有非常重要意义。世界卫生组织(World Health Organization,WHO)1994/2003版在关于女性生殖系统肿瘤的分类部分将子宫内膜增生和癌前病变归类为子宫内膜增生(单纯或复杂)不伴非典型增生及子宫内膜增生(单纯或复杂)伴非典型增生。非典型增生进展为子宫内膜样腺癌的风险较高,因而一直被病理及临床医生认为是子宫内膜样腺癌的癌前病变,此种分类方法主要关注细胞形态,主观差异较大,因此用此分类方法的病理诊断结果重复性较差。近年来有学者提出,运用子宫内膜上皮内瘤变(Endometrial Intraepithelial Neoplasia,EIN)的概念来表示子宫内膜的癌前病变,它将腺体形态放在首要位置,结构异常的腺上皮细胞学形态与背景中正常腺体明显不同,病变区域的最大直径>1mm。这一分类诊断标准已被2014版WHO正式采用,此版将子宫内膜增生分为无非典型性的子宫内膜增生(旧称无非典型性的子宫内膜单纯性增生或无非典型性的子宫内膜复杂性增生)、非典型性增生/子宫内膜上皮内瘤变(旧称伴非典型性的子宫内膜单纯性增生或伴非典型性的子宫内膜复杂性增生),新的WHO标准分类的诊断重复性和临床预后结果还有待进一步检测。子宫内膜增生症及癌变患者常常伴有阴道不规则流血,临床一般先采用子宫内膜活检术获取标本,诊断为复杂性非典型性增生/EIN患者,临床医生会根据患者年龄及生育要求再选择手术方案。一般无生育要求诊断为非典型性增生或者EIN的患者,常常选用切除子宫的治疗方案。因此,正确诊断子宫内膜的良性增生性病变及肿瘤性增生性病变非常重要。但在诊断子宫内膜良恶性增生的实践中发现,由于刮宫标本获取组织较少;某些分化好的内膜样腺癌细胞形态极其温和,缺乏细胞异型性,或者某些分化好的腺癌没有复杂的结构类型;对子宫内膜功能性改变导致的形态学变化认识不足:局部的纤毛细胞化生、黏液性化生、鳞状化生等,这些都导致了良性增生性病变与肿瘤性增生的鉴别诊断困难。目前,对子宫内膜样腺癌发生过程中的分子遗传学及生物学机制尚不完全清楚,因而有必要借助一些生物标记物来协助癌前病变及子宫内膜样腺癌的诊断并探讨其发病机制。配对盒基因PAX-2属于转录因子家族,定位于人类染色体10q24,在胚胎发育过程中发挥重要作用,在肾脏、甲状腺、生殖系统发育过程中扮演重要角色。最近的研究提示,PAX-2可表达于Mullerian’s管来源的上皮成分,包括输卵管、子宫内膜、子宫颈和阴道上部,有趣的是,在细胞培养的实验中发现,在子宫内膜癌的细胞系中雌激素和他莫昔芬可活化PAX-2基因,但在正常子宫内膜上皮中则不能活化,这一研究提示,PAX-2可能是一个子宫内膜癌癌变的调控基因之一。近年来,国内外有部分研究PAX-2蛋白在子宫内膜疾病发生发展过程中的表达情况,但结果差异很大。HAND2属于螺旋-环-螺旋转录因子,基因序列高度保守,国外学者通过检测正常子宫内膜和子宫内膜癌中CpG岛发生甲基化的情况,发现几乎所有子宫内膜癌样本中存在HAND2基因的甲基化,提示HAND2基因甲基化为子宫内膜癌变的重要因素。有研究报道HAND2蛋白的表达受到孕激素的调节,在正常子宫内膜间质中表达,其主要生理功能为抑制成纤维细胞生长因子的产生,从而抑制雌激素旁分泌在子宫内膜上皮组织中促有丝分裂的增长诱导效应。目前从蛋白层面应用免疫组织化学技术检测这一结论的研究国外仅有一篇报道,国内未见报道。β-catenin是一种多功能蛋白,分为结合型和游离型,游离型可通过核膜进入到细胞核内,与DNA亲和蛋白结合,激活Wnt途径靶基因调节细胞增生参与肿瘤形成,与结直肠癌症、恶性黑色素瘤、乳腺肿瘤的发生发展均密切相关,但在子宫内膜癌前病变及癌中的表达情况目前报道较少。目的:探讨WHO分类及EIN分类之间的联系;探讨PAX-2、β-catenin和HAND2在良性子宫内膜、非典型性增生/EIN及高分化子宫内膜样腺癌中的表达水平及其在鉴别诊断中的作用;探讨年龄和体重指数与子宫内膜增生症及高分化癌发病之间的关系;方法:复习东南大学附属中大医院病理科2013-2016年间子宫内膜活检刮宫标本,共筛选出98例临床资料完整,术前均未接受激素治疗的病例,所有病例均经过病理学诊断证实。按照WHO(1994/2003)子宫内膜增生分类标准,子宫内膜增生病例中包括单纯性增生(均无非典型性)19例,复杂性不伴非典型性增生19例,复杂性非典型性增生22例;高分化子宫内膜样腺癌病例26例,对照组增生期子宫内膜12例。详细记录患者年龄、体重指数,同时再读片按照EIN分类重新诊断分类。采用EnVision免疫组织化学染色对98例子宫内膜标本进行标记,观察PAX-2、β-catenin和HAND2蛋白在子宫内膜增生性病变及高分化子宫内膜样腺癌中的表达情况及差异。所得数据应用SPSS19.0统计学软件处理,各组间计数资料的比较采用卡方检验或者Fisher精确检验,P<0.05有统计学意义。结果:1.WHO子宫内膜增生症分类和EIN分类比较发现:19例单纯性子宫内膜增生病例中查见1例EIN,占5.2%;19例复杂性子宫内膜增生病例中查见8例EIN,占42.1%;22例复杂性非典型增生子宫内膜病例中查见16例EIN,占72.7%。2.PAX-2在增生期子宫内膜腺体细胞核阳性表达,子宫内膜增生症中均有不同程度的异常表达(主要为缺失表达),PAX-2的表达缺失率在WHO分类下的单纯/复杂性子宫内膜增生症不伴非典型增生与非典型增生及高分化癌之间以及EIN分类下的良性子宫内膜增生、EIN及高分化癌之间均有显著差异(P<0.05),非典型增生/EIN与高分化子宫内膜样腺癌的异常表达率无统计学意义(P>0.05)。3.β-catenin蛋白在增生期子宫内膜主要表达于腺体细胞膜,异常表达为胞质或胞核阳性表达,在WHO分类及EIN分类的子宫内膜病变之间的异常表达率的差异并无统计学意义(P>0.05)。4.HAND2蛋白在各种类型的子宫内膜腺体中均为强阳性表达,但在间质中的阳性表达率随着病变程度增加而逐渐降低,HAND2在WHO分类下的增生不伴非典型与非典型增生及高分化癌之间以及EIN分类下的良性子宫内膜增生、EIN及高分化癌之间均有显著差异(P<0.05),非典型增生/EIN与高分化子宫内膜样腺癌的异常表达率无统计学意义(P>0.05)。5.PAX-2和HAND2蛋白在正常和良性增生内膜中无同时表达缺失的现象,在非典型性增生/EIN腺体及高分化癌中出现共同缺失,PAX-2、HAND2在高分化子宫内膜样腺癌的共同表达缺失率与非典型性增生/EIN共同表达缺失率的差异有统计学意义(P<0.05)。结论:1.WHO分类中非典型增生与EIN分类并不完全重合,用WHO二分类方法诊断疾病的同时可附加EIN分类诊断。2.PAX-2蛋白可以作为鉴别子宫内膜增生症的良好标记物。3.β-catenin蛋白不能作为良性增生与高分化子宫内膜样腺癌的标记物。4.HAND2蛋白是鉴别良性增生性子宫内膜和癌前病变及高分化腺癌的有用标记物。5.PAX-2及HAND蛋白联合使用对鉴别良性子宫内膜增生及肿瘤性增生、子宫内膜非典型增生/EIN及高分化子宫内膜样腺癌有一定帮助。