论文部分内容阅读
目的通过对天杭社区3年来开展的高血压患者分级管理的资料分析,评价高血压分级管理的效果,进一步丰富高血压社区分级管理的研究体系,为更好地开展社区慢性病管理提供一定的理论借鉴和实践依据。方法以在天杭社区连续接受3年分级管理的高血压患者为研究对象,通过分析其专项档案、随访资料、满意度调查资料及现场访谈社区责任医师团队,了解其管理前后的血压控制情况,规律服药情况,吸烟、饮酒、低盐饮食及体重管理情况,社区就诊率的变化,满意度情况,责任医师管理效率变化,及责任医师团队成员对分级管理的有效性和促使分级管理可持续性的因素的评价。结果研究结果显示：在天杭社区连续3年接受高血压分级管理的患者共有494名,血压控制率由管理前的21.5%提升至71%,高危组的比例由39.3%下降为35%;规范服药率由37.1%提升至86.3%,吸烟率由19.6%下降至17.6%,饮酒率由20.4%下降至18%,超重和肥胖比例由25.5%、6.7%下降至17.6%、3%,限盐饮食采纳率由42.3%提升至90.9%；选择社区就医率由26.7%提升至76.9%,患者综合满意度呈现较高水平,3年来责任医师知晓率为60.2%、92%、96%,有效性满意率54%、70%、80%,方便性满意92%、92%、98%；安全性满意82%、96%、100%;舒适性满意94%、98%、98%,经济性满意90%、92%、92%;责任医师的管理效率逐年提高,3年随访次数分别为2319、3432、3703；管理方式由以2007年的上门访视(76.9%)为主,转变为2009年的门诊(47.2%)和电话(26.5%)为主,并使总耗时呈下降趋势；责任医师团队认为分级管理是适宜可行的,团队模式、完善的绩效、计算机信息系统的采用是促使分级管理可持续的重要因素。结论社区高血压分级管理能有效提高高血压患者的血压控制水平,改变不良的行为方式,提升患者的社区就诊率、自我管理能力及满意度水平,促进责任医师的管理效率和管理意愿。同时在实践中,要探索完善各种质量保证措施,提高管理效能,使分级管理能始终产生良好的效果。