[研究背景]重症监护病房(Intensive care unit, ICU)是医院收治、抢救危重症患者的重要临床科室,那里拥有最先进的医疗监护和急救设备。ICU的危重症患者,往往有多种慢性基础疾病,病理及生理功能极其紊乱,同时自身免疫力低下,病情相当复杂,绝大部分患者需要采用各种侵入性的医疗操作,比如气管切开、气管插管和呼吸机辅助呼吸等,用以维持基本的生命支持。随着经济社会和现代医学技术的高速发展,人们对疾病认识的程度不断加深,机械通气辅助呼吸技术在救治急、危重症患者中得到广泛应用。这种技术在改善患者呼吸功能、抢救生命中发挥巨大的作用,但是它同时也会继发各种并发症,有些甚至是致命的,如呼吸道感染、循环系统影响、气压性损伤等。其中,因为各种病原微生物的入侵而导致的下呼吸道呼感染(lower respiratory tract infection),是最常见的并发症,感染严重可危及患者的生命。根据《医院感染诊断标准》,符合下列两种情况之一,即可临床诊断下呼吸道感染：1.患者临床表现为咳嗽、咳出粘稠痰,听诊肺部闻及湿性啰音,同时合并有下列情况之一：①发热；②白细胞计数绝对值和/或嗜中性粒细胞比例升高,胸片X线提示肺部有炎性浸润性阴影。2.慢性呼吸道疾病患者,如哮喘、支气管扩张症、慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿等稳定期突然出现急性感染,并且有病原学改变,或与入院时对比胸片X线提示有新的浸润性阴影或者原有病变出现明显改变。下呼吸道感染的病种,包括社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia, CAP)、急性气管炎、支气管扩张、急性支气管炎、支气管炎、医院获得性肺炎(Hospital Aquire Pneumonial, HAP)等。2005年,美国胸科协会指南明确提出：医院获得性肺炎包括医疗机构相关性肺炎和呼吸机相关肺炎(Ventilator-Associated Pneumoniae, VAP)。据国内外相关文献报道,呼吸机相关性肺炎发病率是9.4%～69.9%,病死率高达49.0%～70.0%,而发生多重耐药菌或泛耐药菌感染,死亡率超过80%,这个比例明显高于社区获得性肺炎。在ICU,机械通气患者合并下呼吸道感染,将造成机械通气时间明显延长,死亡率升高,住院时间延长,同时加重患者经济负担。引起下呼吸道感染的病原体种类繁多,包括细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体以及少数罕见菌种。引起社区获得性肺炎主要致病菌有肺炎链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等,对大多数抗菌药物都比较敏感。近年来发现,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等常见革兰阳性球菌对大环内酯类、青霉素类药物耐药性有逐年上升趋势。据Liu YN、Chen MJ [14]等人对中国大陆七个城市、十二个中心655例社区获得性肺炎患者的痰培养结果进行研究分析,发现社区获得性肺炎的主要细菌仍然是肺炎链球菌和流感嗜血杆菌,肺炎链球菌对青霉素类耐药和大环内酯类耐药分别超过20.3%和75%,而在社区获得性肺炎中非典型病原体也扮演了重要的角色。相对于医院获得性肺炎而言,病原学与社区获得性肺炎的病原谱差异很大。细菌是医院获得性肺炎最常见的病原体,约占90%,有将近三分之一的是混合感染。不同的地区、不同的医院、不同的科室,患者不同的发病时间、基础状况、病情的严重程度,发生医院获得性肺炎的病原体存在明显差异。近年来,随着广谱抗菌药物(Broad-spectrum antibiotics)在临床抗感染治疗中的广泛使用和不停的更新换代,抗菌药物的滥用、不合理使用,致使下呼吸道感染的临床表现、病原菌分布及其耐药性较以前发生明显变化。耐药菌株越来越多见,甚至出现多重耐药、泛耐药菌株。多重耐药问题日趋严峻,目前面临的主要多重耐药菌问题是：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(Carbapenem resistance Acinetobacter Baumanii, CRAB);产ESBLs大肠埃希菌(ESBLs-producing bacteria-Escherichia coli, Eco-ESBLs);产ESBLs肺炎克雷伯菌(ESBLs-producing klebsiella pneumoniae, Kpn-ESBLs);耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin resistant-staphylococcus aureus. MRSA);耐青霉素肺炎链球菌(Penicillin resistant pneumococci, PRP);耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(Carbapenem resistant Pseudomonas aeruginosa, CRPA);耐万古霉素的肠球菌等(Vancomycin-resistant staphylococous aureus,VRSA)。目前,备受世界各国医疗界关注的多重耐药菌,已经逐渐成为医院获得性肺炎的重要致病菌,容易造成医院交叉感染,甚至暴发流行,临床抗感染治疗将面临很大的挑战。在重症监护病房,机械通气患者出现下呼吸道感染,无论是在早期或晚期,临床表现可能不典型,往往容易被原发病所掩盖。在不同患者中,临床表现可以极不相同,仅仅根据患者的症状、体征和影像学检查,我们不能直接鉴别出致病菌的种类。因此,临床上,病原菌的分离及其药敏试验,成为了明确诊断和治疗的重要措施。相较于其他标本而言,痰标本在临床上的获得比较方便,而且经济实惠,取标本的过程对患者无创或创伤小。尽管痰标本有时容易受到上呼吸道病原体污染,或者受到定植菌的影响,但多次送检、严格采样可明显提高其准确率。因此,痰培养分离和药敏试验可以作为临床上检测下呼吸道感染病原体的重要手段。在中国绝大多数医院,从开始收集痰标本,到病原学诊断的明确、药敏试验的结果通常需要数天时间,有时候实验室即使提供了正确的培养结果,但在这数天内患者病情出现了新的变化,主要致病菌有了改变,抗感染治疗方案得不到及时的调整。因此,了解重症监护病房机械通气患者下呼吸道感染常见病原菌的分布、药敏结果及其耐药特点,对临床医师早期经验性抗感染治疗方案具有重要意义。本文通过对2012年1月至2014年12月期间我院重症监护病房收治的350例机械通气合并下呼吸道感染患者,对病原菌分布、构成比及其耐药情况进行回顾性分析,期望在未能获得明确病原菌诊断及药敏试验结果前,给临床早期制定经验性抗感染治疗提供重要依据,避免抗菌药物的不合理应用及滥用,预防或减少多重耐药菌株的产生,减少医疗资源的浪费。[目的]对2012年至2014年我院重症监护病房机械通气合并下呼吸道感染患者的病原菌的分布及其耐药情况进行回顾性分析,为初期经验性抗感染治疗提供重要依据。[方法]选择我院2012年1月至2014年12月期间重症监护病房收治的350例机械通气合并下呼吸道感染的患者,收集患者性别、年龄、基础疾病等基本临床资料,对痰标本的病原菌分布、构成比及耐药性进行分析,将全部资料用Excel软件的筛选、求和等功能进行统计分析,相对数用率、百分比表示。[结果]2012年1月至214年12月期间我院ICU收治的机械通气合并下呼吸道感染患者共350例,共送检合格痰标本500份,有396份标本培养分离出致病菌,检出阳性率为79.2%(396/500),共分离出菌株528株,细菌432株,占81.82%(432/528),真菌96株,占18.18%(96/528)。细菌中,革兰氏阴性菌共356株,占67.42%(356/528),革兰氏阳性菌76株,占14.39%(76/528)。革兰氏阴性菌中,以鲍曼不动杆菌110株(30.90%)、铜绿假单胞菌82株(23.03%)、肺炎克雷伯菌73株(20.51%)、大肠埃希菌45株(12.64%)为主。鲍曼不动杆菌对多粘菌素敏感率为100%,对替加环素、阿米卡星敏感率超过70%,对头孢唑林、头孢替坦及呋喃妥因耐药率为100%。铜绿假单胞菌对多粘菌素敏感率为100%,对阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星、妥布霉素、庆大霉素、哌拉西林/他唑巴坦敏感率在70～85%,对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、头孢唑林、头孢替坦及呋喃妥因100%耐药。肺炎克雷伯菌对替加环素、阿米卡星、美罗培南、亚胺培南、厄他培南敏感率为100%,对头孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦敏感率分别为95.5%、83.3%,对氨苄西林耐药率为100%。大肠埃希菌对替加环素、美罗培南、亚胺培南、厄他培南敏感率为100%,对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、头孢替坦敏感率超过80%。革兰氏阳性菌以金黄色葡萄球菌为主。金黄色葡萄球菌对奎奴普丁/达福普丁、万古霉素、替考拉宁、替加环素、利奈唑胺敏感率为100%,对呋喃妥因、复方新诺明敏感率分别为96.0%、84.0%,对其他常用抗菌药物敏感率低于70%。真菌最为常见的是白色假丝酵母菌,常见真菌对两性霉素B敏感率为100%,对氟康唑、5-氟胞嘧啶、伏立康唑、敏感率保持较高的敏感率。多重耐药菌分离率依次为产ESBLs肺炎克雷伯菌、泛耐药鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、产ESBLs大肠埃希菌、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌,3年期间,未发现耐万古霉素葡萄球菌VRSA。不同临床状态分析发现：革兰阴性菌感染率随着机械通气时间的延长而增加；在经鼻插管的患者中革兰阳性菌感染率较低,并随机械通气时间的延长而减少,基础疾病为COPD.插管方式为经鼻插管、预后差的患者中,真菌感染率较高。[结论]重症监护病房机械通气患者极易出现下呼吸道感染,革兰阴性菌是主要的致病菌。药敏结果显示无论是革兰氏阴性菌还是革兰氏阳性菌,耐药情况都比较严重,甚至出现多重耐药菌株、泛耐药菌株。革兰阴性菌感染率随着机械通气时间的延长而增加；在经鼻插管的患者中革兰阳性菌感染率较低,并随机械通气时间的延长而减少,基础疾病为COPD、插管方式为经鼻插管、预后差的患者中,真菌感染率较高。在病原学结果尚未明确前,上述结果可为临床医师制定经验性抗感染治疗方案的提供用药参考。