背景特发性聋(ISHL),国内也称突发性聋(SHL),相当于美国的“特发性突发感音神经性聋”(ISSNHL),发病率逐年上升并呈现年轻化趋势。“难治性”ISHL是经初始治疗失败的ISHL,具有中重度、病程较长、疗效差、合并特殊疾病治疗手段局限等特点。ISHL的诊治面临“争议”的现状：发病机制不清,多学科研究热点；临床界治疗方案侧重点不同,疗效差别大；国内外指南对定义标准、辅助检查、治疗方法、疗效标准、预后和随访阐述不一；高压氧(HBO)治疗方案亟需完善。“难治性”ISHL是ISHL的特殊类型,目前概念模糊,缺乏科学系统的阐述；近年来流行病学特点呈现新的变化：逐渐成为一种以耳部症状为主,严重影响生活质量的全身性疾病。海军总医院全军高压氧治疗中心近年来收治的ISHL患者越来越多,前来就诊的多是外院治疗疗效差,或错过最佳治疗时间窗,或重度听力损害,或合并特殊疾病的“难治性”ISHL。观察发现：该类“难治性”ISHL患者多有明显的情绪问题或紧迫的生活环境,发病后极其烦恼；临床界对该病的认识程度和治疗方法不一,疗效差异大,存在诸多分歧。为此开展并设计本研究。目的通过半随机、部分双盲、临床对照试验研究,探讨：(1)“难治性”ISHL临床新特点；(2)“难治性”ISHL与应激的关系、可能的一元化病因机制学说及量化的应激评估指标；(3)糖皮质激素联合HBO综合治疗“难治性”ISHL的疗效；(4)不同吸氧方式对“难治性”ISHL疗效的影响；(5)合并特殊疾病人群“难治性”ISHL的个体化治疗方案。旨在为临床再认识该类疾病、提高治疗效果作一参考。对象与方法1.研究对象挑选海军总医院全军高压氧治疗中心2012.02-2013.12病房收治的53例、2012.01-2014.02病房收治的67例、2012.01-2014.02门诊及病房收治的79例、2011.02-2014.01门诊及病房收治的101例、2012.02-2014.01收治的6例合并特殊疾病(4例合并慢性肾功能不全、2例合并白血病)及1例小儿ISHL患者。2.纳入标准①符合中华医学会耳鼻咽喉头颈外学科分会制定的SHL诊断标准；②均为单耳发病,未经糖皮质激素静脉或足疗程治疗；③符合“难治性”ISHL条件,纳入研究时病程>14d；④头颅或颞骨(内听道)影像学检查未见异常；⑤无糖皮质激素全身治疗及高低压氧治疗绝对禁忌症；⑥否认心律失常、甲状腺机能亢进或减退、2型糖尿病、贫血病史。3.研究方法3.1“难治性”ISHL临床特点分析所有患者入院48h内：采用自制量表收集发病时基本资料,匹兹堡睡眠质量问卷(PSQI)评估睡眠质量,90项症状量表(SCL-90)测评心理健康状态。SCL-90测评结果与中国正常人常模(N=1388)对比分析；于海军总医院耳鼻喉科隔音屏蔽室内完成纯音测听、鼓室声阻抗检查。收集数据进行流行病学分析。3.2“难治性”ISHL发病机制探讨所有患者均于入院48h内、治疗开始前完成应激(压力)反应问卷(SRQ)、纯音测听、心率变异率(HRV)、甲功三项(T3、T4、TSH)检查或化验。应激状态评估借助应激(压力)反应问卷测评；心率变异率(HRV)借助“FLY-2型神经生理信息工作站”,采用短程(5min)测定方法采集并分析。所有患者采取统一“应激改善”治疗方案。治疗第14d复查纯音测听,并依据听力疗效分为“无效组”、“治疗有效果组(包含有效、显效、治愈)”。回顾性分析两组治疗前检查、化验指标差异,并结合文献解读。3.3糖皮质激素联合HBO治疗“难治性”ISHL临床研究参考患者意愿,依据随机分配原则,将入选患者分为：HBO联合糖皮质激素治疗组44例,单纯HBO组35例。另外在我院同期耳鼻喉科收治的ISHL患者,选取使用糖皮质激素但未进行HBO治疗患者32例,作为单纯糖皮质激素治疗组。治疗前后进行纯音测听检测;听力改善率=(治疗前听力-治疗后的听力)／(治疗前听力-未受影响的对侧耳的听力)×100%。比较三组治疗效果。3.4不同吸氧方式综合治疗“难治性”ISHL临床研究101例患者,随机分为A、B、C三组,A组37例,B组37例,C组27例。在统一治疗方案的基础上：A组联合0.20MPa HBO治疗,B组联合0.16MPa HBO治疗,C组联合0.10MPa(常压)面罩吸纯氧治疗,1次/d,疗程14d。A、B组治疗期间出现耳闷加重,查鼓室声阻抗“C型曲线”患者9例,调整为0.07MPa(海拔3000米大气压)吸纯氧治疗3-5次,纳入D组。A组剩余患者纳为A1组(34例),B组剩余患者纳为B1组(31例)。所有患者分别于治疗前、第14d查纯音测听和鼓室声阻抗。比较四组治疗疗效。3.5合并特殊疾病人群“难治性”ISHL HBO综合治疗临床研究观察、分析7例(4例合并慢性肾功能不全、2例合并白血病、1例小儿)患者病例资料,总结诊疗、护理体会,结合文献复习。4.治疗方法所有患者均给予地塞米松磷酸钠注射液(10mg,莫非氏管入,1/d,连续5-7d；5mg,莫非氏管入,1/d,连续5-7d)、银杏叶提取物注射液(20m1,静脉滴注,1/d,共10～14d)、天麻素注射液(0.6g,静脉滴注,1/d,共10～14d),甲钴胺片口服(500ug,3/日),静脉输液同时行HBO(1/d,每周治疗5d,共10～20次)或常压面罩吸纯氧治疗。根据病情辅以改善睡眠药物、抗焦虑抑郁类药物、科普宣教及心理疏导。5.统计学处理采用SPSS13.0软件进行统计学处理,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验；三种疗法的治愈率和有效率采用卡方检验,有效率比较采用秩和检验；平均听阈差值比较采用方差分析。以P<0.05为差异显著。结果1.“难治性”ISHL临床特点分析“难治性”ISHL好发于夏季(43.4%),女性占64.2%,大学、大专、硕士学历人群占84.9%,脑力劳动者占75.5%,A型血占47.2%,O型血占30.2%,反复突聋发作人群占35.8%；发病前常见诱发因素为：睡眠差、劳累、发脾气、熬夜、饮酒、噪音接触；合并基础疾病中,高脂血症(41.5%)比例最大；60.4%患者存在睡眠差,PSQI8.5±2.6分；躯体化、强迫、抑郁、焦虑、敌对、精神病性因子分值较常模比较有统计学差异(P<0.05)。2.“难治性”ISHL发病机制探讨治疗总有效率79.1%。两组SRQ差异有统计学意义(P<0.05),两组分值均高于常模。HRV中,有效果组HF、LF、LF/HF三项指标值均高于无效组,差异有统计学意义(P<0.05)。无效组中,LF、LF/HF两项指标均数都低于正常范围下限值；有效果组中,LF均数明显高于正常范围上限值。两组T3、TSH的浓度有统计学差异(P<0.05)。T3浓度,有效果组高于无效组；TSH浓度,无效组高于有效果组。3.糖皮质激素联合HBO治疗“难治性”ISHL临床研究治疗过程中,因血压和血糖控制不理想未能坚持糖皮质激素治疗1例,因中耳调压不良自行中断HBO治疗4例。最后,有效果44例(41.5%),治愈17例(16%)。与单纯糖皮质激素组和单纯HBO组比较,HBO联合糖皮质激素组的有效率(59.52%)明显高于其它两组,治愈率三组间无显著差异(P>0.05),HBO联合糖皮质激素组的听力改善率(61.3±4.7%)显著高于其它两组(P<0.05)。4.不同吸氧方式综合治疗“难治性”ISHL临床研究总有效率比较,A1、B1、C三组有统计学差异(X2=6.218,P<0.05),A1、B1、D三组差异无统计学意义(X2=0.876,P>0.05)；治疗前后PTA提高值比较,A1、B1组均高于C组(F=3.63,P<0.05；A1与C组比较Dunneet-t=2.34, P<0.05；B1与C组比较Dunnett-t=3.01, P<0.005)。 D组患者治疗14d后鼓室声阻抗均为A型曲线,耳闷堵感症状减轻优于A1、B1组。5.合并特殊疾病人群“难治性”ISHL HBO综合治疗临床研究“难治性”ISHL合并肾功能不全人群,多为“全聋型”感音神经性听力损害；治疗中主要采用“糖皮质激素”治疗,特别是鼓室内给药途径,辅以维生素、中药汤剂、HBO治疗；患者情绪的控制和睡眠改善是应激缓解、治疗配合和疗效提高的重点；血液透析虽然没有被证实有效,但血液透析可以保证患者肾功能对治疗药物的安全耐受性；促红细胞生成素、叶酸、铁剂对贫血的改善影响可能起到一定的促进听力恢复作用。“难治性”ISHL合并白血病患者疗效差。没有进行足疗程、有效的抗病毒治疗,或许是疗效差的部分原因；白血病患者长期使用免疫抑制剂或糖皮质激素,易引起糖皮质激素受体亲和力下降或糖皮质激素抵抗,减低抗炎效价,故常规剂量和疗程的糖皮质激素可能抗炎治疗效果差；反复波动的贫血缺氧、粒细胞增减或凝血功能变化,可引起内耳经常性的应激刺激,造成内耳细胞持续性的水肿反应和炎性损害；HBO治疗受粒细胞水平、贫血程度及感染性发热等影响,难以足疗程实施；白血病患者使用药物广、并发症多,易并存焦虑等神经症症状,治疗难度大,依从性较差。小儿“难治性”ISHL多发现较晚、听力损害程度重。病毒感染可能是其主要病因,听觉多频稳态诱发电位(MFSSR)是其重要的听力学检查。即使发病2月以上,短效糖皮质激素仍可作为选用药物,且使用疗程宜偏长；可间断加用低压力HBO治疗,疗程10-20次。佩戴大功率助听器或行外科干预前,一切有利于听力恢复的内科综合治疗均应积极应用,特别是糖皮质激素和低压力HBO治疗的应用,以期尽可能的提高或恢复患儿听力。护理中,护士应针对小儿“难治性”ISHL特点加强患儿父母的科普宣教,注重小儿、家长双重心理护理,嘱治疗期间避免激惹和噪音刺激,鼓励家长多与患儿沟通,以正性引导、物质激励为主。结论1、“难治性”ISHL夏季高发,好发于更年期女性、高学历、脑力劳动者、A型和0型血、反复突聋发作人群,睡眠质量差、心理情绪异常较明显,应激障碍(负性生活事件、情绪波动、疲劳、失眠等单因素或诸因素联合作用)可能是其发病机制之一。2、应激障碍可能是“难治性”ISHL发病的诱发因素,或是发病后继发其他损伤的加重因素。HRV结果可作为糖皮质激素治疗“难治性”ISHL敏感性及疗效预测的指标之一,T3和TSH变化可反应ISHL的机体应激程度。3、HBO联合糖皮质激素对“难治性”ISHL较单纯疗法效果好,在实施HBO联合治疗的过程中需要对糖皮质激素的不良反应加以监控。4、高压氧联合地塞米松磷酸钠注射液、银杏叶提取物注射液是治疗“难治性”ISHL的有效方法。0.16MPa高压氧治疗,疗效满意,经济成本低,更具优势；耳闷堵感症状明显时可调整为0.07MPa低压舱吸氧治疗。5、针对不同的“难治性”ISHL人群,在追求最大疗效同时,宜采取个体化原则,尽可能的避免基础疾病加重和减少并发症。