近年来,随着广谱抗生素、免疫抑制剂、抗肿瘤、细胞毒药物的广泛使用以及器官移植的不断推广,肺曲霉病(pulmonary aspergillosis, PA)发病率急剧上升,病死率很高。长期以来,人们对与曲霉病相关的粒细胞缺乏和器官移植等经典“免疫抑制宿主”和“新月征”、“晕征”等典型影像学表现比较关注,但对非经典的影像学特点,如结节、磨玻璃阴影及胸腔积液等特征,没引起足够的重视,对此类患者曲霉检测的忽略及认定不准,导致了大量漏诊和误诊。为增加对PA的进一步认识,本研究第一部分收集了南京军区南京总医院呼吸科从2004年1月～2012年3月诊断为PA的患者资料进行回顾性分析,为早期诊断、合理治疗提供依据。临床上,由于抗真菌药不仅价格昂贵,而且不良反应大,临床医师在使用前会尽力做到确诊。目前依赖于临床症状、体征、实验室及影像学检查等非侵入性手段诊断肺真菌病越来越不能满足需要,而有创技术取病理组织检查受到人们青睐,组织病理学检查使用最多的方法是CT引导下经皮肺穿刺活检术(Percutaneous CT-guided needle biopsy, PCNB)。PCNB自开展以来,为肺部疾病的定性诊断开辟了一条新的途径。目前,它作为一种微创方法已广泛应用于胸部肿瘤的诊断,但在肺部感染方面,尤其是对肺部真菌感染的诊断价值及并发症,国内研究较少,为探讨PCNB在肺真菌病中的诊断价值及其并发症,本研究第二部分回顾性总结了南京军区南京总医院呼吸科2005年1月～2012年7月经PCNB诊断的肺部真菌患者资料进行回顾性分析,评估该诊断方式的临床意义及并发症。对于PA中的变应性支气管肺曲霉病(Allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA),过去认为是一种少见病,近年来由于血清学和影像学诊断方法的发展,ABPA的诊断率明显提高,但仍存在很高的误诊率,为提高对该病的认识,减少误诊率,本研究第三部分总结南京军区南京总医院呼吸科2005年3月～2012年6月确诊的16例ABPA的临床特征并行误诊分析。综上所述,本研究拟分别从总结PA的临床特征、探讨PCNB在肺真菌病中的诊断价值、并发症及总结ABPA的临床特征及误诊分析分别来阐述。第一部分 167例PA的临床特征分析背景近年来,PA发病率急剧上升,病死率很高,而PA的临床症状、体征及影像学表现多数不典型,容易误诊和漏诊。目的总结呼吸内科PA的临床特征,提高对该病的认识。方法收集南京军区南京总医院呼吸科2004年1月～2012年3月诊断为PA临床资料,进行回顾性分析。患者临床资料主要包括以下几个方面：①基本信息；②临床症状及体征；③基础疾病；④影像学特征；⑤检查方式和结果；⑦并发症及处理。结果共收集病例167例,其中确诊98例,临床诊断39例,拟诊30例,男91例,女76例,年龄18～78岁,平均年龄(50.8±7.0)岁。侵袭性肺曲霉病(Invasive pulmonary aspergillosis, IPA)130例,寄生性曲霉病(Parasitism aspergillosis, PaA)23例,ABPA14例。①基础疾病：肺部基础疾病118例(70.7%),无任何基础疾病30例(18.0%),血液系统恶性肿瘤7例(4.2%)。②临床症状：咳嗽、咳痰146例(87.4%),其中,灰色粘液痰4例(2.4%),发热112例(67.1%),胸闷、呼吸困难98例(58.7%),咯血42例(25.1%)。③影像学表现：大于等于5cm肿块18例(11.3%),小于5cm的肿块41例(25.7%),浸润影或片状阴影14例(8.8%),空洞和实变影均为5例(3.1%)肺门、纵隔淋巴结肿大9例(5.6%),胸腔积液15例(9.4%),“晕征”、“新月征”分别为5例(3.0%)、3例(1.8%)。④诊断方式：PCNB61例(36.5%),经支气管肺活组织检查(Transbronchial lung biopsy, TBLB)31例(18.6%),经支气管镜肺泡灌洗(Bronchoscopy alveoli lavage,BAL)13例(7.8%),手术确诊30例(18.0%),痰培养32例(19.1%)。⑤治疗：伏立康唑治疗的有效率为71%,伊曲康唑在治疗ABPA中效果明显,卡泊芬净在联合治疗中体现重要作用,手术在治疗慢性坏死性肺曲霉病(Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis, CNPA)中效果明显。结论呼吸内科诊治的PA患者,多伴有基础疾病,但粒细胞缺乏的免疫低下患者少见,而以肺部基础疾病为主；缺乏典型影像学表现,诊断方面,需结合症状、体征、影像学及实验室检查等多种手段,并推荐早期进行有创检查,获取病理学证据。治疗上,仍以抗真菌药物为主,手术能显著改善CNPA患者治疗效果和预后。第二部分CT引导下经皮肺穿刺活检术在肺真菌病诊断中价值的研究背景 目前PA的诊断主要根据临床表现、胸部影像学检查、痰细菌学检查、血清G、GM试验等检查综合判断,但组织病理学检查是确诊的“金标准”。临床中,组织活检使用最多的方式为PCNB,其作为一种微创方法已广泛用于胸部肿瘤的诊断,但在肺部感染方面,尤其是对肺部真菌感染的诊断价值及并发症,‘国内研究较少。目的 探讨PCNB在肺真菌病诊断中的价值。方法回顾性分析南京军区南京总医院2005年01月-2012年07月经PCNB确诊的肺真菌病,分析PCNB在肺真菌病诊断中价值及并发症。结果共收集确诊的肺真菌病158例,其中,127例患者行PCNB,确诊102例(80.3%)；98例(77.2%)经1次穿刺病理和(或)培养确诊,4例经第二次穿刺确诊。余25例患者经穿刺未明确诊断后经支气管镜、血培养、胸水培养等方式确诊,102例确诊病例的病原学诊断为：曲霉48例(47.0%),未具体分类的酵母菌24例(23.5%),隐球菌22例(21.6%),毛霉5例(5.0%)和组织胞浆菌3例(3.0%)；并发症中,痰中带血31例(24.4%)、少量气胸22例(17.3%)及术后低热14例(11.0%)。有2例患者术后大咯血,经积极抢救后治愈；2例大量气胸患者,经胸腔闭式引流术后治愈；未见胸膜反应、空气栓塞及针道播散等罕见并发症。结论 在严格掌握适应证及禁忌证,熟练掌握穿刺技术的前提下,在肺真菌病的诊断中,PCNB是一种安全、有效的诊断方式。第三部分16例ABPA临床特征及误诊分析背景ABPA在PA中所占比例较小,过去认为是一种少见病,近年来由于血清学和影像学诊断方法的发展,ABPA的诊断率明显提高,但仍存在很高的误诊率。目的对16例确诊的ABPA患者的病史、临床表现、辅助检查等进行回顾性分析,旨在提高对ABPA的认识,做到早期诊断、早期治疗,降低误诊率。方法 回顾性总结南京军区南京总医院呼吸内科2005年03月～2012年06月诊断为ABPA的16例患者的临床资料进行回顾性分析,并对误诊原因进行分析。结果①一般资料：共收集病例16例,男10例,女6例,平均年龄(36.5±7.5)岁；②辅助检查：16例外周血嗜酸粒细胞绝对值为(0.018-19.5)*109/L,,中位值为5.23*109/L,其中13例(81.3%)绝对值超过正常值。14例外周血总IgE为523-17200IU/ml,中位值为896 IU/rnl,8例(57.1%)绝对值超过正常值。8例行GM试验检查(0.02-0.7)pg/m1,其中2例(25.0%)GM试验值大于正常值,G试验(3-550)pg/ml,4例(50.0%)G试验大于正常值,8例行肺功能检查,FEV1%均数为(69.2±8.4)%,FEV1/FVC%的均数为(76.1±±8.9)%,4例支气管舒张试验阳性,1例肺弥散功能障碍。CT检查示中心性支气管扩张8例(50.0%),渗出、实变影12例(75.0%),纵隔淋巴结增大3例(18.8%),结节影2例,胸腔积液1例。痰真菌培养示烟曲霉4例,2例患者行支气管镜检查,刷检培养示烟曲霉生长。③误诊：16例患者最初诊断误诊率100%,误诊为支气管哮喘13例次,肺结核12例次,肺炎5例次,支气管扩张伴感染3例次,明确诊断距发病时间为(8-105)月,中位诊断时间为68月。结论ABPA起病隐匿、临床特征不典型,极易误诊。对高危人群,尽早行ABPA相关检查协助诊断以进一步明确诊断。总结肺真菌病疾病凶险,病死率高。呼吸科诊治的PA多伴有基础疾病,以肺部基础疾病多见,临床症状、体征多缺乏典型特征,诊断需结合症状、体征、影像学表现。组织病理学检查为确诊“金标准”,组织病理学检查使用最多的是PCNB,在严格掌握禁忌症,熟练操作的前提下,PCNB为安全、有效的检查方式。对于ABPA,我们发现误诊率仍然很高,这提示临床工作者需高度重视该病,对于高危人群,应尽早行ABPA的相关检查。