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第一部分孤立性肺结节多层螺旋CT动态增强与VEGF、MVD表达相关性研究目的利用多层螺旋CT动态增强,结合手术病理,评价孤立性肺结节(SPNs)与血管的关系、动态增强特点及增强模式;并研究SPNs动态增强与VEGF、MVD表达的相关性,探讨SPNs的强化基础和多层螺旋CT动态增强对SPNs良恶性鉴别诊断的临床价值。材料与方法对50例经病理证实和1例经临床证实的SPNs(直径≤4cm)进行多层螺旋CT动态增强扫描。所有SPNs都行平扫及动态增强扫描。注射造影剂15s后行全肺扫描,第45s、75s、135s、195s、255s对整个结节扫描。记录SPNs的平扫值、增强峰值、净增强值、SPNs净增强值与主动脉净增强值的比值(S/A)、SPN-血管关系、SPNs的强化模式,并绘制SPNs的时间-密度曲线(T-DC)。用Pearson等级相关性分析增强峰值、净增强值与VEGF、MVD表达间的关系。结果1. 51个孤立性肺结节中,28个(54.9%)诊断为恶性肿瘤,23个(45.1%)诊断为良性结节。结节大小分别为:大于等于1cm小于2cm共11个,大于等于2cm小于3cm共20个,大于等于3cm小于等于4cm共20个。SPNs位置分布为:右上叶17个,右中叶2个,右下叶15个,左上叶10个,左下叶7个。2.恶性结节增强峰值(平均,69.9HU)明显高于良性结节的增强峰值(平均,51.7HU)(P<0.001)。恶性结节增强程度(平均升高32.9HU)明显高于良性结节(平均升高17.2HU)(P<0.001)。恶性结节S/A比值(平均,17.95%)明显高于良性结节(均数,10.83%)(P <0.001)。恶性结节平扫CT值(平均,37.0HU)与良性结节平扫CT值(平均,34.4HU)之间没有显著性差异(P=0.179)。将净增强值20HU作为域值,28例恶性肿瘤中27例诊断为恶性(敏感度为96.43%),23例良性结节中16例诊断为良性(特异度为69.57%),阳性预测值为79.41%(34例诊断阳性中27例为恶性结节),阴性预测值为94.12%(17例诊断阴性中16例为良性结节),准确性为84.31%(51例中43例诊断正确)。3.良恶性结节强化模式的差异具有显著性意义。在28例恶性结节中,22例(78.57%)呈完全均匀强化或不均匀强化趋向均匀强化;4例(14.29%)不均匀强化;1例(3.57%)周围强化,1例(3.57%)不强化。在23例良性结节中,12例(52.17%)不强化;4例(17.39%)均匀强化;3例(13.04%)包膜强化;1例(4.35%)周围强化;3例(13.04%)不均匀强化。良恶性结节组间SPN-血管关系的差异有显著性意义。在恶性结节中,23例(82.14%)显示为血管进入SPN内,4例(14.29%)显示为血管紧贴SPN,1例(3.57%)显示血管与SPN没有关系。在良性结节中,4例(17.39%)显示血管进入SPN内,12例(52.17%)显示血管紧贴SPN,7例(30.43%)显示血管与SPN没有关系。27例血管进入SPN的病例中,20例显示为均匀强化,5例显示为不均匀强化,1例显示为周围强化,1例为不强化。16例血管紧贴SPN的病例中,6例显示为均匀强化,1例显示为不均匀强化,1例显示为周围强化,5例显示为不强化,3例显示为包膜强化。8例血管与SPN没有关系的病例中,1例显示为不均匀强化,7例显示为不强化。4.在良恶性结节之间,MVD表达的差异具有显著性意义,VEGF表达具有明显显著性差异。VEGF与增强峰值、净增值间正相关(增强峰值r=0.505,P=0.014;净增强值r=0.565,P=0.005)。MVD与增强峰值、净增强值间具有显著正相关(增强峰值r=0.819,P<0.001,净增强值r=0.845,P<0.001)。结论净增强值是SPNs良恶性诊断的重要依据之一,当净增强值的域值为20HU时,对于诊断良恶性结节具有较高敏感度、准确性、阳性预测能力及阴性预测能力。良恶性结节的增强模式具有特征性,SPN-血管关系与增强模式的关系,反映了SPNs强化的血供来源。多层螺旋CT动态增强能反映SPNs的血管生成及其程度。第二部分多层螺旋CT多平面重建及三维重建对孤立性肺结节征象检出的价值目的比较多层螺旋CT多平面重建(MPR)结合容积再现技术(VRT)对孤立性肺结节(SPNs)征象的显示,探讨各种征象对SPNs良恶性的诊断价值。材料与方法收集51例进行多层螺旋CT动态增强的SPNs(直径≤4cm)及其完整的临床病理资料(第一部份资料)。对SPNs的征象行MPR、VRT成像,评价MPR结合VRT对SPNs的5种征象(深分叶征、棘状突起征、胸膜凹陷征、胸膜切迹征、阳性支气管征)的显示。计算7种征象(深分叶征、棘状突起征、胸膜凹陷征、胸膜切迹征、空泡征、阳性支气管征、毛刺征)在恶性结节组检出率及出现频率,以及分析7种征象在良恶性结节组间显示的差异性。结果1. MPR检出深分叶征、棘状突起征、胸膜凹陷征、胸膜切迹征、阳性支气管征的数目明显多于轴位所检出的数目,是轴位检出个数的1.65~3.75倍。MPR检出具有5种征象的结节数目明显多于轴位检出该征象的结节数目,差异具有显著性意义。2.在恶性结节中出现频率由多到少的征象依次为:深分叶征(75%)、阳性支气管征(75%)、胸膜凹陷征(67.9%)、棘状突起征(57.1%)、胸膜切迹征(53.6%)、毛刺征(53.6%)、空泡征(21.4%)。良性结节中出现频率由多到少的征象依次为:阳性支气管征(30.4%)、棘状突起征(26.1%)、胸膜凹陷征(17.4%)、毛刺征(17.4%)、空泡征(13.0%)、深分叶征(13.0%)、胸膜切迹征(0)。7种征象在良、恶性结节组的检出百分比中最能提示恶性的征象依次为胸膜切迹征、深分叶征、胸膜凹陷征、毛刺征、阳性支气管征、棘状突起征、空泡征。除空泡征在良、恶性结节组中显示没有差别外,深分叶征、胸膜切迹征、胸膜凹陷征、毛刺征、棘状突起征、阳性支气管征在良、恶性组显示具有显著性差异,恶性结节组比良性结节组显示更多此类征象。良性结节中无1例具有胸膜切迹征。具有胸膜凹陷征的19例恶性结节中,15例显示了胸膜切迹征,检出率为78.95%。3.在SPN-支气管关系类型中,恶性结节组显示I型明显多于良性结节组,其差异具有非常显著性意义(P=0.001);良、恶性结节组在显示II、III、IV、V型上差异无显著性意义。结论应用多层螺旋CT薄层扫描,对SPNs行MPR,辅以VRT图像,能明显提高SPNs的征象检出率,获得更多有价值的诊断信息。深分叶征、胸膜切迹征是最有诊断价值的恶性征象。参考文献及结合本研究经验,当具有上述2个或2个以上的征象时恶性结节的可能性较大。第三部分形态、动态增强、形态联合动态增强评价孤立性肺结节良恶性的ROC曲线分析目的通过分析ROC曲线,比较形态、动态增强及形态联合动态增强分别对SPNs良恶性的诊断价值。材料与方法对临床及病理资料完整的28例恶性结节及23例良性结节行多层螺旋CT平扫及动态增强扫描,扫描方法同第一部分,重建方法同第二部分。由3位医师分别对CT平扫、动态增强、CT平扫联合动态增强图像进行评价,结果采用受试者工作特征曲线(ROC)进行统计分析。结果1.将可疑恶性与肯定恶性合为恶性,可疑良性与肯定良性合为良性。平扫、动态增强、平扫联合动态增强诊断SPNs良恶性的平均敏感度分别为61.90%、61.90%、83.33%,平均特异度分别为60.87%、68.11%、82.61%,平均准确性分别为61.44%、64.72%、83.00%。平扫联合动态增强明显提高了SPNs诊断的敏感度、特异度、准确性。2.在SPNs平扫与动态增强分别对结节性质判别方面,每位医生的平扫ROC曲线下面积(平均Az=0.703)分别与动态增强扫描ROC曲线下面积(平均Az=0.751)无显著性差异(P<0.05)。每位医师的平扫联合动态增强的ROC曲线下面积(平均Az=0.919)均大于平扫的ROC曲线下面积(平均Az=0.703)及动态增强的ROC曲线下面积(平均Az=0.751)。每位医师平扫联合动态增强与平扫的ROC曲线下面积之间具有显著性差异(P<0.05)。医师1平扫联合动态增强与动态增强的ROC曲线下面积之间具有显著性差异,而医师2、医师3平扫联合动态增强与动态增强的ROC曲线下面积之间差异无显著性(医师2, P=0.0836;医师3,P=0.0702)。3.平扫、动态增强、平扫联合动态增强每种方式下3位医师两两比较ROC曲线下面积均无显著性差异(P>0.1)。结论SPNs形态与动态增强之间对SPNs良恶性诊断差别不大,但SPNs的形态联合动态增强能大大提高对SPNs性质的判断,可明显提高诊断的准确性。因此,CT平扫联合动态增强能提供SPNs的形态及血流灌注的全面信息,比单独CT平扫或动态增强对良恶性结节的检出能力高。