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目的:移植术后多种并发症通过引起血流动力学异常导致移植肝缺血性损伤，早期发现移植肝缺血、明确缺血原因，对于挽救移植肝和患者生命具有重要意义，本研究探讨移植术后肝实质及胆道缺血性损伤的多层CT表现、CT血管成像在移植肝缺血病因学诊断中的应用价值，以及多层CT灌注成像在定量研究移植术后肝脏缺血性损伤中的应用价值。
方法:自2003年10月至2006年12月本院共701例患者接受原位肝移植手术，其中157例术后患者接受多层CT动态增强检查。本研究：
(1) 以23例在多层CT检查后2天内接受DSA检查的肝移植术后患者为对象，评价多层CT动态增强及CT血管成像(CTA)诊断肝动脉、门静脉病变的准确性，及对肝动脉狭窄部位、类型及狭窄程度的诊断能力。
(2) 以17例经病理组织学或随访复查诊断肝实质缺血或梗死的患者为对象，分析肝实质缺血或梗死的多层CT表现及其与血管病变的内在联系。
(3) 以56例经PTCD或ERCP证实的移植术后胆道病变患者为对象，分析胆道缺血性损伤的多层CT表现特征、多层CT诊断缺血性胆道狭窄的准确性，以及不同类型胆道并发症患者的血管病变情况。
(4) 排除所有移植术后肿瘤复发和排斥反应患者，33例患者接受多层CT血管成像及灌注成像检查。计算主动脉强化峰值的95﹪的参考值范围，排除此范围以外的病例后，本组共包括移植术后无并发症患者15例，以及各种术后并发症患者15例。以15例移植术后无并发症患者为对照，测量其各项血流灌注指标，并计算其95﹪的参考值范围；在此基础上，分析15例移植术后并发症患者的肝脏血流灌注情况以及各项血流灌注指标的影响因素，评价CT灌注技术在移植肝缺血性损伤中的应用价值。
结果:
(1) 以DSA为对照，CTA诊断肝动脉主干及门静脉狭窄或血栓的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值均为100﹪；诊断肝动脉分支病变上述指标分别为100﹪、80.00﹪、86.96﹪、72.73﹪、100﹪。DSA诊断肝动脉局限性狭窄8例，节段性狭窄11例，CTA与DSA分型符合率为100.00﹪；根据狭窄段管腔直径与其近端正常段管径的比值，多层CT与DSA判断肝动脉狭窄程度符合率94.74﹪；以CT横断面图像为主结合CTA观察肝动脉分支的分布情况，多层CT与DSA显示肝动脉三级分支分布一致者77.27﹪。DSA显示肝外侧支动脉2例，肝内侧支动脉5例，多层CT仅发现1例肝外侧支动脉。
(2) 所有17例肝实质缺血或梗死患者CTA检查均发现不同程度的肝动脉或门静脉病变，其中肝动脉病变占70.59﹪(12/17例)，门静脉病变5.88﹪(1/17例)，肝动脉合并门静脉病变23.53﹪(4/17例)。所有移植肝缺血或梗死区位于肝包膜下，CT平扫呈斑片状或楔形低密度灶，增强扫描肝实质缺血区强化减低，梗死区不强化，相应部位肝动脉/门静脉分支稀少、纤细或不强化，其分布和表现与血管病变的部位和类型有关，多层CT动态增强检查能够从一定程度上反映其血流动力学变化。 (3) 本组PTCD或ERCP检查证实56例胆道病变：包括胆瘘3例，肝内、外胆道狭窄53例(缺血性狭窄21例、非缺血性狭窄32例)，其中合并胆汁瘤3例、胆源性肝脓肿2例、不同程度胆道结石或胆泥31例。所有胆瘘患者多层CT检查表现为肝门区及腹腔内积液，瘘口位置未能确切显示，MPR重建图像显示肝门区积液与胆总管及周围血管的相互关系。3例胆瘘患者中，CTA发现1例肝动脉血栓、1例极重度肝动脉狭窄。所有胆道狭窄患者(100﹪)均在多层CT检查中发现不同程度和类型的肝内胆管扩张，其中肝内胆管不均匀扩张在缺血性胆道狭窄组发生率(71.43﹪)显著高于非缺血性胆道狭窄组(37.50﹪)(P<0.05)；肝内胆管均匀扩张在非缺血性胆道狭窄组(62.50﹪)高于缺血性胆道狭窄组(28.57﹪)(P<0.05)；肝门区胆管扩张在非缺血性胆道狭窄组(75.00﹪)显著高于缺血性胆道狭窄组(23.81﹪)(P<0.01)；吻合口狭窄在非缺血性胆道狭窄组(78.13﹪)较缺血性胆道狭窄组(47.62﹪)更常见(P<0.05)；肝内外胆管壁增厚在两组间无显著性差异(P>0.05)。以肝内胆管不均匀扩张，同时不伴肝门区胆管扩张为依据，CT诊断缺血性胆道狭窄的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为71.43﹪、75.00﹪、73.58﹪、65.22﹪和80.00﹪。CTA检查发现14/21例(66.67﹪)缺血性胆道狭窄患者存在中度以上肝动脉狭窄，5/32例(15.63﹪)非缺血性胆道狭窄患者存在轻度或中度肝动脉狭窄，两组肝动脉病变发生率存在显著性差异(P<0.01)。全部3例肝内胆汁瘤及2例胆源性肝脓肿患者合并缺血性胆道狭窄及肝动脉重度以上狭窄。
(4) 本组移植术后无并发症患者肝脏主要血流灌注指标为：肝动脉灌注量(hepatic artery perfusion，HAP)0.2346±0.0427 ml.min<-1>.ml<-1>、门静脉灌注量(portal vein perfusion，PVP)1.0541±0.1693 ml.min<-1>.ml<-1>、总肝灌注量(total liver perfusion，TLP)1.2799±0.2261 ml.min<-1>.ml<-1>、肝动脉灌注指数(hepatic perfusion index，HPI)24.73±3.52﹪，其95﹪的参考值范围分别为：HAP 0.1509～0.3183 ml.min<-1>.ml<-1>、PVP0.7223～1.3859 ml.min<-1>．ml<-1>、TLP 0.8367～1.7231 ml.min<-1>.ml<-1>、HPI 17.83～31.63﹪。
(5) 各项血流灌注指标的变化能够定量反映移植肝血流灌注异常，除肝动脉及门静脉病变外，本组影响肝脏血流灌注的移植术后并发症还包括：脾大、脾肾分流和脂肪肝。其中，肝动脉狭窄及脾大为HAP降低的两大原因；PVP减少主要与门静脉狭窄或闭塞有关，此外脾肾分流及脂肪肝也可引起PVP减低；TLP为肝动脉及门静脉血流灌注的总体反应，各种原因引起HAP或/和PVP减少，不能得到足够代偿情况下，均可最终导致TLP减低；所有引起HAP及TLP变化的因素均可引起HPI变化；与HAP、PVP比较，以TLP、HPI反映肝脏血流灌注变化不敏感。对移植术后并发症患者，通过CTP技术定量观察肝动脉、门静脉血流灌注情况，不仅客观反映了移植肝缺血程度，还有助于早期发现隐匿性移植肝缺血，从而正确指导临床治疗；用于移植肝缺血患者的随访复查，根据各项血流灌注参数能够客观评价治疗效果。
结论:多层CT动态增强结合CTA检查不仅能从形态学角度显示肝实质和胆道缺血性损伤，还能敏感发现导致移植肝缺血性损伤的血管病变，直观、准确地显示肝动脉、门静脉病变部位，以及肝动脉狭窄类型、程度及肝动脉分支分布状况，对临床准确诊断移植肝缺血原因及制定相关的治疗方案具有重要价值。CT灌注技术通过定量测量肝动脉、门静脉血流灌注，能够无创性、定量评价各种原因造成的移植肝缺血性损伤，客观准确地评价移植肝缺血程度和类型，对早期发现肝脏隐匿性缺血和指导临床治疗具有重要价值。