研究背景:终末期肾脏病患者常并发肾性贫血。促红细胞生成素及铁剂的广泛使用以后,患者的贫血得到了改善。随着KDIGO指南中对于循环铁指标中SF和TSAT上限的强调,临床医师加强了对于透析患者中铁使用剂量问题的重视。既往研究发现,在血液透析患者中的铁过量将会显著增加感染、心血管疾病的发病率和患者死亡率,因而引起了临床医师的强烈关注。目前评价透析患者铁代谢情况的实验室指标主要依据SF和TSAT,前者受临床因素影响较多,后者也均存在局限性。肝活检进行肝脏浓度测定是评价人体铁储存量的金标准,但其成本高、伤害大,因此核磁共振测量肝铁浓度逐渐成为替代肝活检评估铁储存量的金标准。目前已有研究者利用核磁共振肝铁测定评估透析患者铁负荷,所做相关预后研究多为样本量小、铁暴露时间短。而维持性血液透析(MHD)患者静脉铁剂的使用可历时多年,临床长期静脉补铁方面没有相关科学依据。研究目的:1.评价我院维持性血液透析患者铁剂临床使用情况;2.应用核磁共振肝脏T2*值反映肝铁浓度(LIC),评价透析患者铁储备与负荷,评估核磁肝脏T2*值与补铁累计剂量、现行铁储存量的实验室评估的相关性,从而指导临床铁剂应用与监测。研究方法:1.回顾性分析我院目前维持性血透患者的铁剂使用情况,对静脉铁剂和口服铁剂分别统计,并记录临床人口学指标和铁储存量相关的实验室评估指标。2.选我院透析中心规律血透患者中静脉铁累积量≥9500mg和2015年来未使用静脉铁的患者,以及用SF(SF)时间平均值<100 μ g/L和SF时间平均值>600 μg/L为界点选择患者,共入选30人进行核磁共振检测评价肝铁浓度,以及心肌、胰腺和脾铁浓度。根据核磁肝脏T2*值结果分为LIC升高组(T2*<11.4 ms)和LIC正常组(T2*≥11.4 ms)两组,进一步分析:①比较两组间铁累计用量情况,以及SF、TSAT、HBG等铁负荷相关实验室检查结果有无差异;②比较两组间铁剂使用方式及剂量有无差异,铁剂使用方式和用量是否与磁肝脏T2*值存在相关性;③以磁肝脏T2*值作为评估人体铁储存量的金标准,评估核磁心肌铁浓度、胰腺铁浓度、脾铁浓度作为诊断标准的ROC分析。实验结果:1.回顾性研究:我院目前MHD患者人均的静脉铁年累积量,在2012至2013年间增加,而在2013年以后,有逐步下降的趋势。同样,口服铁年累积量,在2012至2013年间也有所增加,随后呈现逐步下降的趋势。因此人均总铁暴露量(静脉铁用量+10%口服铁量)也有趋势类似。我院患者的SF、TSAT、HGB水平,则在2012至2015年间上升,而在2015年至今则趋于平衡。2.核磁共振肝铁测定的横断面研究:根据静脉铁剂累计量、SF水平选择入组30人行核磁共振T2*序列扫描,评价肝铁浓度,以及心脏、脾、胰腺铁浓度。核磁检查结果显示,肝脏T2*值≥11.4者15人、<11.4者15人,将上述患者分别入选LIC正常组与LIC升高组。(1)人口学数据:LIC升高组:平均年龄为51.53±11.54岁,男女比例3:2,透析龄5.60±0.74岁;总铁暴露量 12341.28±8881.07mg。LIC正常组:平均年龄为55.60± 14.46岁,男女比例2:3,透析龄5.00± 1.51年;总铁暴露量13247.30±9123.86mg。两组间无统计学差异。(2)铁负荷实验室指标的评估:LIC升高组的SF时间平均值431.1261 ±276.7475 μg/L,SF累计暴露值(将SF随着时间变化做折线图,计算曲线下面积)2341.5275± 1522.8196 μg/L*年,TSAT 时间平均值32.7350±8.8877%,HGB 时间平均值 109.9247±6.9417 g/L,总铁暴露量12341.28±8881.07mmg;LIC 正常组 SF 时间平均值 329.5736± 190.6338μg/L,铁蛋白累计暴露值为1724.8900±1189.8068 μg/L*年,TSAT时间平均值31.3101±15.935%,HGB时间平均值 114.1507±4.8778 g/L,总铁暴露量13247.30±9123.86mg。两组间无统计学差异。(3)不同补铁方式对于LIC的影响:LIC升高组的静脉铁累计元素铁为7832.00±5582.06 mg,口服铁累计元素铁为 45092.80±89960.92 mg;LIC正常组静脉铁累计元素铁为3806.66±4286.60 mg,口服铁累计元素铁为94406.40± 106376.94 mg。两组之间虽然总铁暴露量无差别,但静脉铁累计量存在显著性差异(p=0.035)。肝脏T2*值只与静脉铁累计量相关,相关系数r=-0.436(P=0.016);与口服铁累积量及总铁暴露量均无显著相关(4)静脉铁安全剂量评价:取LIC在正常组上四分之一的患者作为LIC正常高值组,对其进行静脉铁累计量评价,得到此组2015年至今的40个月内静脉铁累计量均值为2542.86mg,即763 mg/年。3.铁负荷相关实验室检查评估人体铁负荷的有效性评价:肝脏T2*值与实验室铁负荷评估指标(SF、SF累计暴露、TSAT、HGB)均无统计学相关性。以肝脏核磁T2*代表的LIC作为人体铁储存量的金标准,对SF、TSAT、HBG等铁负荷相关实验室检查的ROC分析显示这些实验室指标的诊断有效性均较差。4.其他器官铁沉积浓度对于人体铁过量的评估有效性分析:相关性分析提示,肝脏T2*值与脾T2*值相关,相关系数r=0.76(P=0.00);与心肌及胰腺T2*值均无显著相关性。以核磁所测肝脏T2*值作为评估人体铁储存量的金标准,对脾脏T2*值、心肌T2*值、胰腺T2*值的ROC分析显示:脾脏T2*值评估肝脏T2*值诊断试验曲线下面积为0.838,诊断试验的诊断准确度较好,相应的标准误为0.074,P=0.02,95%置信区间(0.693,0.984),而心肌与胰腺T2*值诊断铁储备的有效性均较差。结论:1.近年来,我院MHD患者的年静脉铁剂量、口服铁累计量有逐渐减少的趋势;透析患者的铁代谢实验室检查指标在上升后稳定在正常水平。这都可能与医师对于透析患者补铁指南上限把握、根据需要指导补铁相关。2.根据金标准肝脏核磁检查,能够发现铁负荷过重的患者其静脉铁累计用量与人体铁储存相关;而铁蛋白水平、TSAT由于影响因素过多,不能作为检测铁储存量的指标.3.用四分位法对肝核磁指标正常上限的人群的统计分析,发现该人群2015年至今年平均静脉铁量763mg。这能否作为静脉铁用量的指导指标尚需进一步扩大样本量研究。4.脾是除肝以外铁聚集的重要组织,核磁监测脾铁浓度可从一定程度上提示人体铁储存情况,与肝铁浓度评估相互辅助。