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目的:在我国西部地区男男性行为人群(MSM)中开展多中心随机对照临床干预研究,评价暴露前预防用药(PrEP)在中国HIV阴性的MSM人群中预防HIV感染的有效性及依从性,并分析服药依从性对PrEP预防HIV新发感染效果及其对试验期间高危行为的影响,为暴露前预防用药策略(PrEP)在我国MSM人群中的应用和推广提供依据和参考。方法:采用非概率抽样,在重庆、广西、四川、新疆四个地区招募MSM人群开展PrEP临床试验。基线初筛后,将符合纳入排除标准的受试对象随机分为三组:每日服药组(每天口服一片TDF),性行为前后服药组(性行为前48-24小时口服一片TDF,性行为后2小时内加服一片TDF,24小时内服药量不超过一片)和空白对照组(不服用任何药物仅纳入队列管理),所有受试对象均给予包括HIV检测、降低HIV感染风险的咨询、免费安全套发放和性传播疾病(STI)管理等的标准艾滋病预防干预服务。随后每隔3个月进行一次面对面随访及HIV检测,随访观察总时间为2年。主要采用多变量Cox回归分析服药方式及用药依从性对prep预防hiv新发感染效果的影响,同时采用多变量的广义估计方程(generalizedestimatingequations,gee)分析随访时间及用药依从性对随访期间msm肛交安全套使用率的影响。结果:(1)基线初筛2422名msm,其中1914名符合纳入排除标准被随机分配入组。截止临床试验观察结束共有429人未完成至少一次随访即脱失(22.4%),有181人报告在随访期间未发生至少一次插入性行为,因而本研究最终实际纳入1304名至少完成一次随访且随访期内有插入性行为发生的msm进行分析,其中每日用药组388人,性行为前后用药组473人,空白对照组443人。(2)队列总观察人时为1568.5人年(中位观察时间15个月,最短观察3个月,最长观察24个月),试验随访观察期间共有96人血清hiv阳转,整体艾滋病发病密度为6.12/100人年,其中每日服药组为6.78/100人年(31/457.5人年),性行为前后服药组为5.34/100人年(31/580人年),空白对照组为6.4/100人年(34/531人年),三组hiv发病密度差异无统计学意义(=1.1195,p=0.5713)。(3)在良好方案服药依从性条件下,每日服药组hiv发病密度为3.2/100人年(8/249.75人年),性行为前后服药组为1.33/100人年(4/299.75人年);与空白对照组相比(6.4/100人年),每日服药组发病密度降低了50%,性行为前后服药组降低了79.22%。多因素cox回归分析结果显示,与空白对照组相比,性行为前后服药依从性好组的msm新发感染hiv的风险是其0.159倍(95%ci=0.046-0.556),而每日服药依从性好组是其0.355倍(95%ci=0.131-0.960)。(4)对药物组的受试对象,若按药物保护最低用药标准进行依从性划分,则在依从组中发病密度为3.0/100人年(20/665.75人年),而在不依从组中为10.84/100人年(38/350.5人年);与空白对照组相比(6.4/100人年),依从组发病密度降低了53.1%,而不依从组发病密度上升了69.4%。多因素cox回归结果显示:药物保护最低用药标准依从组的msm新发感染hiv的风险是空白对照组的0.371倍(95%ci=0.194-0.710),而不依从组的msm与空白对照组相比未见统计学差异(ahr=1.618,95%ci=0.965-2.713);此外,最近一年做过hiv检测的msm新发感染hiv的风险是未做过的0.493倍(95%ci=0.294-0.826),基线入组前半年内曾被诊断患有性病的msm新发感染hiv的风险是无性病的2.882倍(95%ci=1.587-5.235)。(5)随访期间msm性伴个数基本稳定,服药行为分组(按药物保护最低用药标准)和空白对照组性伴个数中位数均保持在1个,插入性性行为次数中位数也基本保持在2次。经kruskal-wallish秩和检验比较,几次随访发现三组之间性伴个数和插入性性行为次数无显著性差异(p>0.05);而与空白对照组相比,随访中服药行为分组(按药物保护最低用药标准)的msm肛交安全套使用率平均水平相对较低(h=12.0845,p=0.0024)。各随访时间点的肛交安全套使用率经kruskal-wallish秩和检验比较,有4次随访发现三组之间肛交安全套使用率有显著性差异(3月、12月、15月、18月)。进一步多因素广义估计方程分析发现,msm在参加prep期间随时间变化肛交安全套使用率没有发生显著改变(z=0.536,p=0.464),而服药不依从组较空白对照组随访期间有更低的肛交安全套使用率(z=4.155,p=0.042)。结论:(1)以重庆四川为代表的中国西部地区MSM人群HIV感染率高,防治形势严峻;(2)口服PrEP能有效降低HIV阴性MSM人群的HIV新发感染率,但其效果依赖于用药依从性;(3)需继续深入研究PrEP的依从性改善策略,同时加大艾滋病高流行地区当前综合防治策略各项工作的力度。