论文部分内容阅读
目的对比研究微创玻璃体切割手术(minimally invasive vitrectomy,MIV)联合或不联合内界膜(internal limiting membrane,ILM)剥除治疗严重增殖型糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy,PDR)黄斑水肿(macular edema,ME)的临床疗效,探索ILM剥除术在糖尿病黄斑水肿(diabetic macular edema,DME)手术治疗中的应用价值及预后影响因素。方法2015年6月至2016年9月在天津市眼科医院,经临床检查确诊为伴DME的PDR患者69例69只眼纳入研究。入院眼部检查有:最佳矫正视力(best-corrected visual acuity,BCVA)、光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)、荧光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography,FFA)、眼底照相、眼部B型超声、眼压(intraocular pressure,IOP)、裂隙灯显微镜及双目间接眼底镜等。根据手术方式的不同将入选病例分为:MIV治疗组36只眼(未剥ILM组)和MIV联合ILM剥除治疗组33只眼(剥ILM组)。两组患者术中均接受全视网膜激光光凝(panretinal photocoagulation,PRP)、术毕玻璃体腔填充硅油,术后3个月眼底情况稳定者常规行硅油取出术。未剥ILM组与剥ILM组患者术后随访6~12个月,平均随访时间为(10.47±2.17)月,记录两组患者术后1月、3月、6月及末次随访时的BCVA、黄斑中心视网膜厚度(central retinal thickness,CRT)、黄斑总体积(total macular volume,TMV)、ME严重程度、IOP及并发症等观察指标的变化情况并分析ILM剥除术视力预后相关因素。结果1.BCVA:未剥ILM组与剥ILM组术后1月、3月、6月及末次随访时的BCVA均较术前提高,除术后1月外,两组患眼术后其它各时间点的平均logMAR BCVA与术前比较,差异均有统计学意义(P<0.05);术后6月和末次随访时,剥ILM组平均logMAR BCVA明显优于未剥ILM组,差异均有统计学意义(P<0.05),术后其它各时间点两组间平均logMAR BCVA比较,差异均无统计学意义(P>0.05);末次随访时,剥ILM组视力提高23只眼(69.70%)明显优于未剥ILM组17只眼(44.44%),差异有统计学意义(P<0.05)。2.CRT:未剥ILM组与剥ILM组术后1月、3月、6月及末次随访时平均CRT值均较术前显著降低,差异均有统计学意义(P<0.05);术后3月、6月及末次随访时剥ILM组CRT值均显著低于未剥ILM组,差异均有统计学意义(P<0.05),术后1月两组间平均CRT比较,差异无统计学意义(P>0.05)。3.TMV:未剥ILM组与剥ILM组术后1月、3月、6月及末次随访时平均TMV较术前缩小,除术后1月外,两组患眼术后其它各时间点的平均TMV与术前比较,差异均有统计学意义(P<0.05);手术后1月、3月、6月及末次随访时两组间平均TMV比较,差异均无有统计学意义(P>0.05)。4.ME程度:末次随访时,未剥ILM组与剥ILM组中度及重度水肿患眼的比例均较术前显著降低(P<0.05);剥ILM组中度及重度水肿8只眼(24.24%)明显低于未剥ILM组18只眼(50.00%),差异有统计学意义(P<0.05)。5.并发症及不良反应:未剥ILM组术后发生黄斑前膜3只眼、ME复发2只眼、一过性眼压增高5只眼、玻璃体再出血1只眼、牵拉性视网膜脱离1只眼;剥ILM组术后发生一过性眼压增高3只眼、玻璃体再出血2只眼,未发现黄斑前膜、ME复发及牵拉性视网膜脱离患眼,但两组间术后黄斑前膜、ME复发、一过性眼压增高、玻璃体再出血、牵拉性视网膜脱离发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。6.ILM剥除术视力预后相关因素:ILM剥除术后logMAR BCVA与糖尿病病程、术前ME程度、手术前后CRT呈明显正相关(P<0.05)。提示DME患者病程越长,ME程度越重,CRT越厚,视力预后越差。结论1、MIV可去除玻璃体积血、视网膜前增殖膜并减轻ME,同时联合ILM剥除能加快ME的吸收,对术前发现合并玻璃体积血、大量视网膜前增殖膜的DME患者,可选择MIV联合ILM剥除术治疗。2、MIV术中联合或不联合ILM剥除均能改善严重PDR黄斑水肿患眼的视功能,但MIV与ILM剥除联合应用在提高患者视力方面明显优于单纯MIV,是治疗严重PDR黄斑水肿的有效方法。3、MIV术中联合ILM剥除较单纯MIV能更显著降低患眼术后CRT和TMV,有助于黄斑区解剖结构及功能的进一步恢复。4、ILM的剥除使色素细胞及纤维细胞的移行增生失去支架,能有效抑制黄斑前膜的形成,降低术后ME的复发率。5、ILM剥除术后视功能与DME患者病程、术前ME严重程度、手术前后CRT有一定相关性。DME患者病程越长,术前ME程度越重,CRT越厚,视力预后越差。手术前后充分评估患者病情、合理选择病例及恰当的手术时间可以使手术治疗DME获得更好的疗效。