目的:心力衰竭是21世纪的流行病,尽管心力衰竭治疗有了很大进展,但是严重心力衰竭死亡率仍居高不下,年死亡率高达50%左右,探讨新的改善预后的措施具有重要价值。RALES试验已经证实,在常规应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂、强心剂和β-肾上腺素能受体阻滞剂基础上,联合应用小剂量螺内酯(平均26mg/d)能够有效降低病死率,并改善严重慢性心力衰竭的心功能。大剂量螺内酯(≥60mg/d)抢救严重心力衰竭,我们已取得了初步成功的经验,而同时螺内酯的副作用却没有显著的增多。本研究拟通过大、小剂量螺内酯分别干预,观察用药前后各项心功能指标改变,并测定血、尿电解质、肾功能指标变化,以期观察大剂量螺内酯对左心室重构和心功能的影响,并为应用大剂量螺内酯的安全性提供依据。方法:选择我院2005-2～2006-9心内科住院治疗收缩性心力衰竭患者(NYHAⅢ～Ⅳ级LVEF<35%)49例,且左室舒张末期内径( LVEDD ) >55mm、血清钾<5.0mmol/L、血肌酐<2.5mg/dl。其中,男性29例,女性20例,年龄57-80岁,平均69.5±7.6岁。除外急性冠脉综合征(急性心肌梗死、不稳定性心绞痛),严重恶性室性心律失常、原发性肝衰竭、恶性肿瘤及其它威胁生命的疾病、先天性心脏病、原发性瓣膜性心脏病、在第一剂研究药物开始应用前30天应用过其它保钾利尿剂、甲状腺功能亢进症和肺心病。所有患者入选前均接受强心剂、利尿剂、ACEI、和β-受体阻滞剂等常规治疗,病情稳定2周以上,采用随机数字表将受试者随机分为小剂量螺内酯组(24名),大剂量螺内酯组(25名)。所有病人入选前均未曾使用任何醛固酮拮抗剂,小剂量组在常规治疗基础上加用螺内酯(≤40mg/d),大剂量组在常规治疗基础上加用螺内酯(≥60mg/d)。两组均可视液体潴留及血钾浓度情况加用呋噻米或补钾治疗,大剂量组适当加大利尿剂的剂量。入选患者于治疗前及治疗3个月时检测各项心功能指标。治疗前及治疗后第1、2、3天、1、3周检测尿电解质、肌酐,治疗前及治疗后第1、2、3周、第1、3个月均监测血电解质、肾功能一次。检测中如血钾升高5.3mmol/L≤K+<6.0mmol/L ,首先加大排钾利尿剂剂量(例如:氢氯噻嗪用量加倍或加用20mg呋噻米等),并根据情况调整螺内酯剂量(大剂量组螺内酯最低可调至60mg/d,小剂量组最低可调至20mg/d);一周后复查血钾,如血钾依然升高5.3mmol/L≤K+<6.0mmol/L,则根据病人情况继续加大排钾利尿剂剂用量,直至血钾降至<5.0mmol/L,若依然未降至此标准则停用螺内酯。检测中如发现血肌酐≥2.5mg/dl,男性患者如出现不能耐受的乳房发育、乳房疼痛,女性患者如出现乳房疼痛、月经失调等症状,则把大剂量组螺内酯减至60mg/d,小剂量组减至20mg/d,如血肌酐仍≥2.5mg/dl或上述症状无缓解则停用螺内酯。最终对用药情况进行统计时为了容易评估ACEI的剂量,每个病人的ACEI剂量通过ACC/AHA心衰指南中建立的指定相等的每种ACEI推荐的每天最大剂量转换成与它相等的卡托普利的毫克数,即150mg卡托普利与40mg衣那普利、40mg福辛普利、40mg赖诺普利、40mg喹那普利、10mg雷米普利相等。所用数据输入SPSS13.0统计软件包进行统计,计量资料用均数±标准差表示,组间比较采用t检验,组内治疗前后比较用配对t检验,计数数据采用X2检验,其他两样本比较用wilcoxon秩和检验。电解质数据应用重复测量方差分析,各组间多重比较采用LSD-t检验P<0.05为统计学有显著性差异。结果: 1大剂量组螺内酯平均用量101.60±38.70mg/d;小剂量组螺内酯平均用量28.33±9.17mg/d,与RALES试验中螺内酯目标用量(平均26mg/d)相近,故可视为标准对照。2试验过程中,小剂量组患者1例因心衰恶化退出试验;大剂量组高血钾(>5.5mmol/L)1例,血肌酐>2.5mg/dl 1例;因其他原因两组各有1例失访;两组均无死亡病例。3两组间治疗前基线年龄、性别、血压、心功能分级、LVEF、LVMI、LVEDVI、LVESVI、血钾、血镁、血肌酐、尿钾、尿镁、尿肌酐等无统计学差异(P值>0.05),两组数据均衡,具有可比性(见附表1)。4两组的基线用药情况:大、小剂量组平均ACEI用量无差别;大剂量组氢氯噻嗪、呋塞米平均用量或应用百分比高于小剂量组,两组间差异有统计学意义(P<0.05)。(见附表2)5与治疗前相比治疗第3周时,尿钾、尿镁、尿肌酐等指标均无明显改变,两组间比较无明显差异(P>0.05)(见附表3)。用药1周后,大、小剂量组血钠指标均有所下降,两组与治疗前相比均有显著性差异(P<0.05),两组间比较大剂量组血钠下降更为显著(P<0.05),但3个月后均基本返回到治疗前水平(见附表4)。与治疗前相比治疗第3个月时,血钾、血镁、血肌酐等指标,两组均有所升高,两组与治疗前相比均有显著性差异(P值均<0.05 ) ,两组间比较大剂量组血镁升高更为显著(P<0.05)(见附表4)。大剂量螺内酯组有2名男性患者发生乳房发育,但均可耐受,小剂量组未观察到此现象,两组比较无差异(P>0.05)。6治疗3个月时,两组LVEF、LVMI、LVEDVI、LVESVI均较治疗前有明显改善,且有统计学差异(P值均<0.01);但治疗3个月时,上述指标组间同期比较,大剂量组改善更为显著(P值均<0.05)(见附表5)。结论:大剂量螺内酯能够有效改善慢性心衰患者的左室功能,且与小剂量螺内酯相比,其逆转心室重构及提高心肌收缩功能作用尤为明显。与小剂量螺内酯组相比较,大剂量螺内酯并未明显减少尿肌酐、尿钾、尿镁排泄,其虽可使血肌酐、血钾、血镁浓度轻度升高,但在调整剂量及加用利尿剂后并不会引起肾功能损害和高钾血症。与小剂量组相比,乳房发育的副作用无显著增加。因此,只要注意监测血钾浓度及肾功能,适当增加排钾利尿剂的剂量,应用大剂量螺内酯治疗CHF还是安全的。