目的:随着新生儿重症监护水平的不断提高,新生儿呼吸窘迫综合征患儿的成活率也越来越高。在治疗新生儿呼吸窘迫综合征时应用机械辅助通气有效改善通气功能,防治肺泡萎陷。但呼吸机所致肺损伤和呼吸机相关性肺炎(VAP)也明显增多。呼吸机相关性肺炎具有一些流行病学特点,在不同NICU呼吸机相关性肺炎发病率相差很大,致病菌及细菌耐药性也有所不同。VAP不但增加患儿氧暴露时间、住院时间,增加治疗费用,而且对患儿的预后造成不良影响,增加患儿的死亡率。免疫调节紊乱是呼吸机相关性肺炎发生、发展的重要病理过程。辅助性T细胞(helper T cell, Th)对于机体的特异性免疫和非特异性免疫,以及对细胞免疫和体液免疫均有重要的调节作用。依据产生的细胞因子的不同,辅助性T细胞主要分为两类:TH1和TH2细胞。TH1/TH2,通过其分泌的细胞因子以负反馈机制互相调节对方的分化和增殖。两者相互抑制,处于动态平衡之中。如果机体免疫系统选择了某一亚群为主的应答,这种Th细胞就会正反馈地加强自身优势,压抑另一亚群发展,Th1/Th2愈来愈不平衡是某些疾病发生或加重的根源。IL-4、IL-13就是主要由TH2细胞分泌,通过监测患儿体内IL-4、IL-13浓度变化可以间接了解Th1/Th2平衡,帮助了解患儿肺部炎症病理发生、发展过程,为临床实行免疫干预、调整Th1/Th2平衡提供帮助。IL-4、IL-13在哮喘疾病中发挥重要的作用。通过本试验可了解此类患儿肺部疾病发生发展过程,将新生儿期呼吸机相关性肺损伤与儿童期哮喘联系起来,探索儿童哮喘发病的婴儿疾病起源,从而为哮喘防治提供新的思路。方法:研究对象为河北省儿童医院新生儿科自2007年2月-2007年12月间的住院病人,符合新生儿呼吸窘迫综合征诊断标准,且生后24小时内住院,给予气管插管,且机械通气时间>48小时的患儿。除外重大呼吸系统、心血管系统、神经系统畸形及呼吸道感染患儿,及家属不同意参加试验的患儿。符合条件的一共有68名患儿,其中发生呼吸机相关性肺炎(VAP)的患儿37名,未发生VAP的患儿31名。分别定义为A组(发生VAP)和B组(未发生VAP)。所有入选病人均记录其入院时出生时间、性别、分娩方式、胎龄、体重、SNPPE-II评分、肺表面活性物质(PS)的应用、产前激素应用、合并症、机械通气时间、氧暴露时间、住院时间及住院费用。所有入选病人在入院后即因病情需要接受气管插管、机械通气,及其它本NICU常规治疗。所有患儿在入选0-6小时内留取支气管分泌物做细菌培养及拍摄胸部X线片,并在机械通气后48-72小时再次留取气道分泌物做痰培养及药敏试验。并在机械通气后每隔1-2天复查胸部X线片。呼吸机相关性肺炎诊断标准参照中华医学会呼吸病分会所制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》:使用MV 48h后X线胸片检查显示:肺部有浸润阴影或出现新的浸润阴影,查体肺部可闻及湿罗音,同时具备下列条件之一者:白细胞>10×109/L,体温在37.5℃以上,呼吸道有脓性分泌物,从支气管分泌物中分离出病原菌或新的病原菌。所有入选的病人均在给予气管插管后立即取支气管灌洗液及静脉血一次,第二次取材在机械通气48小时时,第三次取材A组在机械通气72-96小时时,B组在同时间或者拔管时取材。每个病人分别留取支气管灌洗液及血清3次。所取标本以3000转离心10分钟,分别取上清液及血清后置于-20℃冰箱冻存备检。实验中检测以下指标:血清中IL-4、IL-13浓度,支气管灌洗液中IL-4、IL-13浓度。严格按照试剂盒说明书操作规程进行。对所得数据应用SPSS 10.0软件包进行统计学分析。结果:1纳入研究的共有68名新生儿呼吸窘迫综合征患儿。其中37名发生呼吸机相关性肺炎(A组),31名患儿没有发生呼吸机相关性肺炎(B组)。发病率54.4%。2比较两组之间性别比、分娩方式、PS应用、产前类固醇激素应用、均无显著差异(P>0.05)。3两组之间日龄、胎龄、体重、SNPPE-II评分比较均无显著差异(P >0.05)。4 A组患儿机械通气、氧暴露时间、住院时间、住院费用明显大于B组,经统计学分析P<0.05,具有显著差异。5两组病人并发症及转归的比较:A组死亡4例,B组死亡1例,但经统计学检验P >0.05,无统计学意义。气漏、颅内出血发生率均无统计学差异(P >0.05)。6呼吸机相关性肺炎组(A组)的病原菌分析及药物敏感性分析:呼吸机相关性肺炎组痰培结果主要为:肺炎克雷伯氏菌17例(45.9%),铜绿假单胞菌7例(18.9%),药物敏感试验:对美罗培南、环丙沙星、阿米卡星多数敏感。部分对头孢哌酮/舒巴坦敏感,对哌拉西林及头孢曲松多数耐药。7 A、B两组研究对象IL-4、IL-13水平的比较:呼吸窘迫综合征患儿在发生呼吸机相关性肺炎前的前第1个时间点两组间相比无显著差异(P >0.05),第2个时间点两组间相比也无显著差异(P>0.05),第1与第2两个时间点之间相比两组亦无显著差异(P>0.05),但在NADS患儿在第3个时间点两组相比A组IL-4、IL-13水平较B组明显增高,统计学上有显著性差异(P<0.05)。与前两个时间点相比也明显增高,统计学分析P<0.05,有显著性差异。结论:1新生儿呼吸窘迫综合征患儿在机械通气时合并呼吸机相关性肺炎,增加患儿机械通气时间、吸氧时间、住院时间及住院费用,为患儿本身及其家庭、社会带来不利影响。2在本试验中,呼吸机相关性肺炎发病率未显示与患儿胎龄、体重、应用肺表面活性物质有关。3在河北省儿童医院新生儿科,呼吸机相关性肺炎致病菌主要为革兰氏阴性杆菌,其中肺炎克雷伯氏菌17例(45.9%),铜绿假单胞菌7例(18.9%),药物敏感试验对美罗培南、环丙沙星、阿米卡星多数敏感。部分对头孢哌酮/舒巴坦敏感,对哌拉西林及头孢曲松多数耐药。根据这一结果可指导选择首次用药。4呼吸窘迫综合征患儿在合并呼吸机相关性肺炎时静脉血及支气管灌洗液中IL-4及IL-13浓度增高,发挥下调炎症反应作用,同时Th1/Th2平衡越来越向Th2倾斜,是促进疾病发生或加重的重要因素。通过监测患儿体内IL-4、IL-13浓度变化可以间接了解Th1/Th2平衡,帮助了解正在给予机械通气的患儿肺部炎症病理发生、发展过程,为临床施行免疫干预,调整Th1/Th2失衡,提供帮助。