第一章　　 绪论　　 颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)是最常见的脑血管病之一,其发病率仅次于脑梗死和高血压性脑出血,年发病率约为15例,10万人；动脉瘤破裂后的病死率高达40％,致残率高达33％。动脉瘤就像留在颅内的“定时炸弹”将随时危及患者的生命。　　 颅段颈内动脉(ICA)行经颅底骨质结构或紧贴颅底骨质,并形成多个生理性弯曲,邻近的神经血管解剖结构复杂,病变部位深在,因此,外科手术的难度相当大,严重并发症的发生率比较高。血管内介入治疗突破了外科手术面临的禁区,为该段血管病变提供了解剖治愈的机会,因而成为该段病变首选的治疗方案。动脉瘤的血管内介入治疗多采用弹簧圈填塞瘤腔技术,但弹簧圈栓塞存在材料和技术上的如下缺憾:治疗行为在动脉瘤腔内,可能引发术中出血；栓塞材料残留动脉瘤腔,引发术后占位效应；完全致密闭塞率低(46％-71％)；术后复发、再开通率高,可达10％-75％；再出血1％-14％。对于颅内复杂性动脉瘤如大/巨大动脉瘤、宽颈动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤、梭形动脉瘤和复发动脉瘤,血管内治疗复发率更高,而外科开颅手术同样耗时长,费用昂贵。鉴于复杂性动脉瘤现有技术不能获得有效可靠的治愈,许多患者因而面临极大的死亡、致残凶险；诸多材料和技术上的缺陷,也给医患双方的心理和实践都造成了消极的影响。　　 一种更为理想的血管内重建技术是将治疗靶点从动脉瘤腔转移至载瘤动脉或病变段血管内,达到病变的真正解剖治愈。血管内重建技术包括单/多裸支架技术,低网隙支架技术和覆膜支架技术等。本课题组研究设计并获得发明专利的颅内球膨式Willis覆膜支架正是基于上述治疗理念而设计的一种颅内血管腔内隔绝产品,能直接隔离动脉瘤腔,保持载瘤动脉通畅,恢复病变区域正常的血流动力学,促进瘤腔内血栓形成、机化,病变自行闭塞。但是,颅段ICA受周围解剖结构所限,形成了四个复杂的生理性弯曲,成为颅内神经介入材料,尤其是颅内支架通过的障碍。目前尚缺乏设计科学,制作简便和可重复性好的颅内血管专用体外测试系统和动物模型来对支架整体柔顺性能、输送性能、封堵性能和生物安全性能进行评估。深入研究支架在弯曲段血管植入后血管再内皮化等病理生理改变,寻求支架植入后再狭窄的解决办法,已成为当前所面临的亟待解决的重大课题。同时,Willis覆膜支架前期临床应用的结果也需要进行科学的数据分析和总结,为支架进一步的结构设计和材料的改进提供依据。　　 为此,我们开展本项研究,以期达到下述研究目标:①通过快速原型技术建立精确复制的人颅段ICA的物理模型,并组装建立简易的体外测试系统,测试评价支架系统的柔顺性能和输送性能；②建立人颅段ICA动脉瘤动物模型,体内测试评估支架的柔顺性能、输送性能、贴壁性能和封堵性能,为Willis覆膜支架临床应用提供依据；⑨通过观察覆膜支架在弯曲段血管内植入后,不同时间段支架内的组织病理学变化,探讨覆膜支架在弯曲段血管内皮化的时间过程与机制,为临床应用颅内覆膜支架后抗血小板治疗持续时间提供指导；④将本中心前期临床应用覆膜支架治疗的动脉瘤病例进行回顾性分析,评价覆膜支架植入治疗颅内动脉瘤的临床可行性和安全性。　　 第二章　　 Willis覆膜支架体外性能测试　　 目的:通过建立人颅段ICA物理模型及组建体外循环测试系统,测试Willis覆膜支架系统的推送性能和柔顺性能。　　 方法：和材料:通过快速原型(RP)技术,将磁共振(MR,PhilipsAchieva;3.0T)3D-TOF-MRA序列采集的人颅段ICA数据,模拟出管状实体模型,与体外循环泵连接组装成支架体外测试系统。应用不同长度覆膜支架(3.5×10mm,3.5×13mm和3.5×16mm)通过体外测试系统以评价支架系统的柔顺性能和输送性能。　　 结果：人颅段ICA3D-TOF-MRA数据经MATERIALISE MIMICS和Pro-E软件模拟管状三维数字模型后,利用快速原型技术成功制作出TangoPlus材料的实体管状物理模型并硅胶涂层。不同长度的Willis覆膜支架均能顺利通过支架体外测试模型,具有良好的柔顺性能。支架系统推送时的阻力与支架的长度呈正比(10mm支架,无明显阻力:13mm支架,轻度阻力；16mm支架,阻力明显)。　　 结论：所建立的人颅段ICA模型及其体外测试系统具有很好的可行性和重复性,该系统可成为设计、研发和测试各种颅内专用支架系统的实验平台。Willis覆膜支架系统具有很好的柔顺性能,支架系统的推送性能同支架长度呈负相关。　　 第三章　　 Willis覆膜支架治疗犬颅段颈内动脉动脉瘤的影像学和组织病理学研究　　 目的:建立犬颅段ICA动脉瘤模型,植入Willis颅内覆膜支架,体内测试支架的柔顺性、输送性和封堵性能,并通过12个月随访观察研究,同直段血管相比较,评价植入覆膜支架在弯曲段血管内的组织病理学反应。　　 材料和方法：通过外科手术方法建立12只犬24枚颈动脉直段侧壁囊性动脉瘤(A组)和12只犬12枚颅段ICA动脉瘤(B组)。每枚动脉瘤行1枚覆膜支架植入治疗。支架植入即刻和1,3,6和12月随访时,两组犬均行血管造影评价动脉瘤闭塞、支架内漏、支架成角、载瘤动脉通畅率及再狭窄率。荷支架段血管行光镜和扫描电镜检查,评价动脉瘤腔内血栓形成,内膜增生和支架内皮化情况。　　 结果：B组中,支架植入即刻血管造影显示2枚动脉瘤存在轻度内漏,3枚支架存在轻度成角现象；12月随访中,内漏均消失,1条载瘤动脉发生闭塞,3条载瘤动脉有轻度狭窄(<50％)。A组中,1条载瘤发生闭塞,2条载瘤动脉轻度狭窄(<50％)。电镜检查所有支架内均有新生内膜形成,动脉瘤腔内均充满血栓。在B组中,完全内皮化过程在12月时才完成,内皮细胞排列同血流动力学方向具有很强的相关性。　　 结论：应用Willis覆膜支架治疗犬颅段ICA动脉瘤方法学上可行。与直段血管相比,弯曲段血管内覆膜支架植入后,支架内皮化时间延长。　　 第四章　　 应用Willis覆膜支架治疗脑池段动脉瘤的临床对照研究和长期随访结果　　 目的:复杂性颈内动脉脑池段动脉瘤(ICA-CSA)具有很高的治疗难度。本研究通过与弹簧圈填塞治疗疗效比较,探讨Willis覆膜支架治疗ICA-CSA的可行性。　　 方法：19枚和17枚ICA-CSA分别使用Willis覆膜支架植入(A组)和弹簧圈(B组)填塞治疗。即刻和随访血管造影评价动脉瘤复发,内漏和载瘤动脉狭窄情况。Kaplan-Meier生存分析曲线比较两组治疗动脉瘤的无复发率和载瘤动脉无再狭窄率。临床随访数据收集和回顾性分析并分级为:完全恢复、明显改善、无改变和恶化进展。　　 结果：A组中,13枚ICA-CSA支架植入即刻造影完全闭塞,有5枚ICA-CSA存在少量内漏；B组中,7枚ICA-CSA弹簧圈填塞即刻达到完全和次完全闭塞,8枚达到大部填塞,2枚部分填塞。急性血栓形成在两组中各有1例发生,1例弹簧圈填塞后发生再出血。A组随访造影显示16枚ICA-CSA完全闭塞,2根载瘤动脉有轻度狭窄。Kaplan-Meier曲线分析表明术后18个月两组病例中分别有93.3％和50％的动脉瘤治疗后无复发,分别有87.5％和100％的载瘤动脉无狭窄。临床症状随访研究表明两组病例中神经症状完全恢复分别为9和9例,明显改善为3和5例,无改变为2和2例,恶化进展为1和0例。　　 结论：应用Willis覆膜支架植入治疗复杂性ICA-CSA是一种可行的血管内治疗方法,但是对于存在载瘤动脉极其弯曲和重要侧枝覆盖风险的情况下,覆膜支架技术不能作为第一选择。　　 第五章　　 应用Willis覆膜支架治疗症状性颅内外复杂动脉瘤的临床试验研究及随访结果　　 目的:血管内弹簧圈栓塞治疗症状性颅内外复杂动脉瘤(SCIEA)伴有很高的治疗风险。本研究报道了使用覆膜支架植入治疗一组SCIEA病例的技术成功率和中期随访结果。　　 材料和方法：本研究回顾性分析了从2005年4月至2010年1月之间,我医学中心的58例患者(男性39例,平均年龄40.4±12.3,11-64岁)接受67枚Willis覆膜支架植入治疗60枚SCIEA的结果。　　 结果：60枚SCIEA的部位如下:颅段ICA54枚；颅外段ICA1枚；颅内段椎动脉(VA)3枚；颅外段VA2枚。覆膜支架治疗SCIEA的技术成功率达到98.3％(60枚中的59枚)。覆膜支架植入治疗60枚SCIEA,其中即刻造影48枚达到完全闭塞；11枚存在轻度内漏。2例患者支架内形成急性血栓,1例患者出现术中出血。随访血管造影(平均13.8±8.9月,从1-41月)显示52枚SCIEA中的49枚(94.2％)完全闭塞,只有2例有支架内轻度狭窄(<50％),1例支架内完全闭塞。　　 结论：Willis覆膜支架治疗是一种有效的治疗颅内外段ICA系统和VA系统SCIEA的方法之一。但是如存在颅段ICA极度迂曲或者存在覆盖重要分支血管的风险,覆膜支架植入不宜作为第一选择。