目的：胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤，发病率目前居世界第4位，全球每年新增胃癌患者约100万例，我国胃癌人数占到了全世界的42%。目前胃癌的治疗手段是手术为主的综合治疗，合理的分期系统对评估患者预后，指导选择治疗方案具有重要的价值。目前世界上最权威的胃癌分期标准是由AJCC及UICC共同制定的TNM分期标准。2002年推出的第6版TNM分期，对于淋巴结个数的划分较为笼统，并且Ⅲ b期与Ⅳ期有所重叠，5年生存率的差异无明显统计学意义。2010年颁布了第7版TNM分期，对肿瘤浸润、淋巴结转移等方面的判定进行了较大的调整，本研究通过回顾性研究，比较第6、7版分期的差异，评价7版分期的临床应用价值及其对预后的指导意义。方法：收集河北医科大学第四医院2007年1月1日至2008年12月31收治的具有完整的临床病理资料的胃癌患者743例，建立患者临床资料数据库，对患者进行随访，随访起点为患者接受手术时间，随访终点为患者死亡、失访或最近一次随访时间，研究结局定为因肿瘤死亡。随访截止日期为2011年12月31日。1对入选病例分别采用第6版和第7版TNM分期予以分期，计算两版分期的3年生存率及总生存时间并进行比较。2采用似然比卡方检验评估两版分期中亚组间的同质性，采用线性趋势卡方检验评估两版分期的判别力，及分期和预后间的梯度单一性。3计算两版分期的AIC值。4采用Cox比例风险模型计算两版分期对应的对数似然估计值(-2Loglikelihood)的大小。以及两版分期分别从模型中剔除时其相应对数似然估计值的升高大小。5选取可能影响胃癌术后患者预后的临床病理因素进行单、多因素分析，得出影响胃癌术后病例预后的独立因素。6采用SPSS18.0软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验，用寿命表法计算生存率，生存分析采用Kaplan-Meier生存曲线，用Log-rank检验进行组间生存率比较，以P<0.05为有统计学意义。结果：1分期偏移纳入研究的743例胃癌病例中，在两版分期中的期别无变化共有414例（55.7%），总体分期偏移率为44.3%。其中发生分期下调的51例（6.9%），其中发生分期上调的278例（37.4%）。2T分期比较6版将T2分为7版的T2（肌层）和T3（浆膜下层），6版的T3（浆膜）和T4（邻近脏器）分为了7版的T4a和T4b。7版T2和T3期患者预后差异有统计学意义（P=0.003），7版T4a和T4b预后差异无统计学意义（P=0.076）。3N分期比较7版N分期将6版N1拆分为N1（1-2个）和N2（3-6个），将6版N2（7-15）和N3（16个以上）做为7版的N3a和N3b。7版N1和N2预后差异有统计学意义（P=0.035），7版N3a和N3b预后差异有统计学意义（P=0.019）。4TNM分期比较4.1I期比较6版的IB期中T1N1（1-2个转移）M0、T2aN0M0在7版分期中仍为IB期，T1N1（3-6个转移）M0、T2bN0M0在7版分期中上升为新IIA期。新IIA期与仍为IB期的患者预后差异有统计学意义（P=0.046），上调后的IIA期与7版分期中其他IIA期患者的预后差异无统计学意义（P=0.628）。4.2II期比较6版的II期中T2aN1（1-2个转移）M0在7版分期中被划为IIA期，T2bN1（3-6个转移）M0在7版分期中上调为IIIA期，其余均为IIB期，经上调的IIIA期与IIA+IIB期患者的预后差异有统计学意义（P=0.000，），IIIA、IIA、IIB间预后差异同样有统计学意义（P=0.001），而经上调的IIIA期与7版分期中其他IIIA期预后差异无统计学意义（P=0.423）。4.3III期比较6版IIIA期中T2bN2M0、T3N1（3-6个转移）M0、T4N0M0被上调至7版分期中的IIIB期，6版分期其余的IIIA期前后无变化，6版IIIB期均被上调至7版IIIC期。分期无变化的IIIA期与上调后的IIIB期患者预后差异无统计学意义（P=0.052），上调后的IIIB期与7版分期中其余IIIB期预后差异无统计学意义（P=0.969）。4.4IV期比较6版分期中无远处转移的IV期患者划分到7版分期中的IIB期、IIIA期、IIIB期、IIIC期。在本研究中未发现有由IV期划分到IIB期、IIIA期患者。下调后的IIIB期、IIIC期这两部分患者与其余IV期患者的预后差异有统计学意义（P=0.018）。由IV期下调为IIIB期的患者与7版分期中其余IIIB期患者的预后差异无统计学意义（P=0.969）。7版分期中的IIIC期由两部分患者构成：6版分期中的所有IIIB期上调至7版分期中的IIIC期，6版分期中的部分IV期患者下调至IIIC期。这两部分患者的预后差异无统计学意义（P=0.496）。5综合比较结果对分期系统的价值进行评估的标准主要包括三方面：1、分期系统的同质性（同一期别间的病人预后差异较小），2、分期系统的判别力（不同期别的病人间预后差异大），3、梯度单一性（患者的生存率随着分期的升高而逐渐降低）。5.1同质性对比两版分期的同质性采用似然比卡方检验，6版分期按I-IV期和6个亚期划分，似然比卡方检验值分别为185.088和197.974，7版分期按I-IV期和8个亚期划分，值分别为186.713和212.582。5.2判别力对比两版分期的判别力采用线性趋势卡方检验，6版分期的似然比卡方检验值分别为162.620和174.965，7版分期按I-IV期和8个亚期划分，值分别为165.793和184.900。5.3梯度单一性分别计算6版T分期、N分期和TNM分期的1、3年生存率，7版T分期、N分期和TNM分期的1年和3年生存率，两版分期的T、N、TNM分期的1、3年生存率均随着分期的升高而逐渐降低。5.4AIC值AIC为衡量统计模型拟合优良性的一种标准。AIC值越小代表了相应的分期标准对预后的预测价值越大。6版分期的AIC值分别为3740.979和3702.485，7版分期AIC值分别为3726.787和3687.608。5.5对数似然估计值和剔除时对数似然估计值的升高两版分期对应的对数似然估计值越小，表明模型的预测价值越大，采用Cox比例风险模型计算对数似然估计值，6版分期的对数似然估计值分别为4139.286和4123.877，7版分期对数似然估计值分别为4134.395和4081.436。两版分期分别从Cox比例风险模型中剔除时其相应对数似然估计值的升高值越大提示该分期对模型预后预测价值的贡献较大，6、7版分期从Cox比例风险模型中剔除时相应的对数似然估计值分别升高了35.137和40.028。6COX生存分析6.1单因素分析肿瘤部位、病理类型、肿瘤大小、上下残情况、脉管瘤栓及神经浸润、淋巴结清扫范围、手术范围、第6、7版T、N、M、TNM分期为影响胃癌术后患者预后的显著性因素(P＜0.05)。6.2多因素分析第7版T分期（P=0.000）、N分期（P=0.000）、TNM分期（P=0.026）为影响胃癌术后病例预后的独立性因素（P<0.05）。结论：17版分期在T分期的细化，N分期以转移淋巴结3个为分界点和综合分期方面比6版分期更具有合理性。27版分期在淋巴结转移7个以上的N分期及7版中III期的部分病人的划分存在一定局限性，7版分期对于部分IV期病人的划分是否合理有待于进一步验证。3从多种统计学角度验证，7版分期系统较6版分期更有优势，Cox多因素分析显示7版的TNM综合分期与预后的相关性更为密切。