本研究依托于国家中医药管理局、北京市中医药管理局对重点专科进行消渴病中医临床路径的建设,分为文献综述和临床研究两部分。1 文献综述通过文献复习,临床路径的提出最早源于20世纪90年代的美国,其思路是从工业生产流水线上主要关键阶段和流程的科学管理中受到启发。1996年我国大陆医院开始引入“临床路径”的概念,逐渐为我国卫生体系各级医疗机构所采纳和使用,其目标是通过对医疗护理程序的规范化和程序化操作,达到节约医疗资源、提高医疗质量、提高工作效率、缩短住院时间、降低医疗成本、减少患者住院费用的目的。随着我国医疗体制改革的不断深入和发展,临床路径这一新型的服务管理模式将成为我国医疗行为和实践的普遍且有效的模式,使医院以最低的医疗成本创造出最大的社会经济效益。2 临床研究2.1 目的通过对中国中医科学院广安门医院在2013年1月至2014年9月期间纳入消渴病(2型糖尿病)中医临床路径的患者进行试点调查,统计患者基本信息、证型分布、中医治疗方案、检查项目、非药物疗法、住院费用、发生变异情况等7个方面信息,对临床路径的应用进行总结分析,并从中选取2013年气阴两虚证的患者对其进行体重指数、症状、糖化血红蛋白、血糖、血压与血脂的分析,从而对消渴病中医临床路径进行评价,使其可以更好地应用于临床,以达到节约医疗资源、提高医疗质量、提高工作效率、缩短住院时间、降低医疗成本、减少患者住院费用的目的。2.2 方法根据现有的、填写完整的《消渴病(2型糖尿病)中医临床路径住院表单》,选取2013年1月1日至2014年9月30日纳入临床路径患者基本信息,基于结构化住院病历,提取患者基本信息、证型、中医治疗方案、检查项目、非药物疗法、住院费用、发生变异情况等7方面信息。另外,为评价消渴病中医临床路径中气阴两虚证的疗效,对2013年1月1日至2013年12月31日纳入消渴病中医临床路径中气阴两虚证的患者,调取BMI、病位、糖化血红蛋白及入院时和出院前的体重、症状、血糖、血压、血脂的分析。2.3 结果2.3.1 临床路径的应用情况(1)基本情况：完成临床路径的患者中,男女比例相当,汉族患者明显多于少数民族患者,45至65岁患者完成临床路径的人数更多,三个病程阶段的患者人数相当,一半以上的患者可以在10天内达到出院标准而出院。变异退出路径的患者中,男女比例相当；65岁以上老年患者退出路径比率大于完成路径比率,病程在10年以上的患者退出路径明显增多,这些说明,退出路径可能与性别、年龄、病程有一定的关系。从证型分布情况分析,消渴病多表现为气阴两虚证,很少表现为胃肠实热证和上热下寒证,同时多挟有瘀邪,很少挟有浊邪,且在任何一个主证中,患者都为挟瘀者较多。(2)与临床路径的符合程度从中药汤药的符合程度来看,肝胃郁热证、阴虚热盛(阴虚火旺)证、气阴两虚证的治法和处方与消渴病(2型糖尿病)中医临床路径的诊疗规范中的治疗方案相符合；脾虚胃热证、上热下寒证、阴阳两虚证的治法和处方与路径的治疗方案有所偏离,相对来讲,后者偏离更小；胃肠实热证的治法和处方与路径的治疗方案偏离明显。从中成药选择的符合程度来看,主证中阴虚热盛(阴虚火旺)证、气阴两虚证和阴阳两虚证患者的中成药选择上,与消渴病(2型糖尿病)中医临床路径的治疗方案无明显偏离；肝胃郁热证、胃肠实热证和上热下寒证患者的中成药选择上,与临床路径的治疗方案偏离明显。而临床路径中针对脾虚胃热证并没有给出中成药治疗方案。兼证中,瘀证、痰证、湿证、浊证患者的中成药选择上,与临床路径的治疗方案均有明显偏离。(3)检查与治疗方案的被选择情况从必须检查项目被选择情况表看,除了腹部超声外,其他检查被选择的比率均在四分之三以上；从可选择检查项目被选择情况表来看,步态检查被选择得最少,DIC初筛、甲状腺功能、肝炎病毒系列、动态红细胞沉降率被选择最多,均在95%以上。中药注射液中,舒血宁注射液被选择的最多,灯盏细辛注射液则最少；仪器治疗中,低频脉冲治疗方法被选择的频率最高,其次为特高频治疗、电磁疗法,中频治疗方法被选择的频率最低；中药外用疗法中,中药泡洗与中药熏蒸的治疗方法被选择的频率最高且相近,穴位注射与中药离子导入的疗法并未被使用；中药外用处方主要以四藤一仙汤活血化瘀止痛；非药物疗法中,穴位贴敷被选择得最多,其次为耳穴压豆,而推拿疗法、走罐疗法及气功疗法被选择频率明显偏少,其中气功疗法未被选择。(4)费用情况从费用的统计情况看,各项费用的平均值男性患者均少于女性患者,但女性患者之间住院费用的差别更小；住院费用的增加与年龄增加、病程的延长、住院时间的延长有关；同时,住院时间越长,各患者之间费用的差别也增大。(5)变异情况从变异情况看,患者退出路径的变异原因主要为不可控变异,以与疾病相关的变异多见。其中,因血糖而变异退出的最多,其次为感染。对于糖尿病患者来讲,机体免疫力低下、高血糖状态利于微生物生长、并发症使感觉功能减退等原因,易使其发生感染。2.3.2气阴两虚证的疗效评价(1)基本情况气阴两虚证患者男女性别比例为1.013：1,比例相当；平均体重指数偏高,且超重患者(99例)占患者总数的62.2672%；患者糖化血红蛋白均值为7.8948±1.4290,仅有28例患者HbAlc≤6.5%,占患者总数的18.9189%；总胆固醇升高(>5.2mmol/L)有50例,占患者总数的31.4465%；甘油三酯升高(>1.7mmol/L)有65例,占患者总数的40.8805%。消渴病气阴两虚证患者的病位多在脾肾,达80%以上,其次为肝、胃。(2)疗效评价患者出院前相比入院时,症状明显好转(P<0.01),各症状的消失比率均达到四分之三以上；出院前早餐前血糖、早餐后血糖、舒张压、收缩压、体重均较入院时有明显下降,其下降具有统计学意义(P<0.05)。2.4结论2.4.1 临床路径的应用情况(1)纳入消渴病中医临床路径的患者中,主证多表现为气阴两虚证,兼证多为瘀证；(2)阴虚热盛(阴虚火旺)证、气阴两虚证和阴阳两虚证的患者在用药选择上,与消渴病中医临床路径的治疗方案偏离不明显；(3)影响患者住院费用的因素：年龄、病程、住院时间；(4)患者退出路径的原因主要为不可控变异。2.4.2 气阴两虚证的疗效评价(1)气阴两虚证的消渴病患者,体重、血糖、血脂、血压平均值均升高；(2)气阴两虚证患者的病位多在脾、肾；(3)气阴两虚证患者出院前与入院时相比,症状、血糖、血压、体重均有明显改善,且具有统计学意义(P<0.05)。