目的医疗费用快速增长的原因,包括社会老龄化、医疗科技及医疗需求变化等合理因素,也包括供需双方道德风险等不合理因素。本文针对医疗费用不合理增长背景下的道德风险问题,阐述及分析其产生机制、表现形式,利用医保基金审查数据阐述道德风险造成的费用损失情况,借鉴国际道德风险控制措施,案例评析国内“医”“保”合作控制道德风险的成效,进而提出道德风险控制措施,降低医疗费用的不合理增长。方法文献分析法了解供需双方道德风险产生机制;VAR模型分析商业健康险赔付中供方道德风险表现形式;Heckman模型分析车险医疗赔付中供需双方道德风险表现形式;文献分析法阐述道德风险造成的费用损失情况及国际道德风险控制措施;问卷调查法分析保险公司对供需双方道德风险及合作效果的认知;PSM-DID方法分析商业保险公司与医疗机构合作控费效果。结果(1)由道德风险产生机制及费用差异性分析可知,供需双方为了实现利润最大化及自身效用最大化,可能存在道德风险,如增加医疗服务量或抬高医疗服务价格,过度消耗医疗服务,且需方在第三方付费制度下,报销比例越高,因道德风险产生的不合理医疗费用可能越高,需方经济承受能力越高,供方提供的医疗服务可能越多;(2)在道德风险表现形式方面,通过VAR模型、Heckman模型理论分析可知,供需双方道德风险表现形式包括分解住院、大检查、延长住院时间、增加手术次数等;(3)对于道德风险造成的费用损失情况,由医保基金审查案例可知,供需双方通过分解住院、过度检查、参保人冒充他人刷卡等形式浪费/骗取医保基金,导致医疗费用不合理增长,因此降低医疗费用不合理增长的关键就是控制道德风险;(4)对于道德风险的控制措施,借鉴国际上较新/较成熟道德风险控制措施,包括美国ACO、捆绑付费模式等;英国药品价格监管计划等;日本基于诊断程序组合(DPC)的支付系统;德国医师目标限额制度等;(5)案例评析国内商业保险公司与医疗机构直付合作模式效果,双方合作缩短了住院天数,降低了医疗费用,但合作医院仍存在道德风险。建议针对道德风险导致的医疗费用不合理增长问题,提出以下道德风险控制措施。为了更清楚的区分道德风险控制对象,本文分别从需方、供方及保险机构角度提出道德风险控制措施:第一,对需方道德风险的控制措施:加强患者就诊行为教育,引导患者有序就医,降低基层医疗机构及大型医院因无人问津或人满为患造成的各种道德风险行为;完善基层的守门人制度,提高基层医疗服务能力,为患者提供理性医疗决策,增加市场竞争性,实现医疗资源分配均衡;为控制患者过度治疗,应提供适度医保保障水平,以提高患者对医疗服务价格的敏感性,降低医疗费用不必要支出。第二,对供方道德风险的控制措施:推进医药卫生体制改革,提高财政补助,促使医院从以治病为中心向以健康为中心的服务模式转变;规范医疗机构诊疗行为,依法向社会公开医药费用结构信息,完善信息披露机制,缓解医疗行业的信息不对称;改进医疗机构考评机制,建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制,降低医院过度检查问题;完善医院再入院监管系统、DRGs两周再入院率等指标,综合监管结果协同运用机制和黑名单制度,约束分解住院行为。第三,保险机构对道德风险的控制措施:建立健全医疗保障待遇清单制度,理清保险与福利的界限,提高资金效能作为报销比例的目标,警惕医保福利化;鼓励保险公司与医疗机构探索更多医保合作模式,健全双方合作的法律法规,发挥商业保险公司的专业性;优化医疗机构补偿机制,提高控费积极性,促使控费的主体由保险机构转变为医疗机构;针对不同医疗服务方式,建立管用有效的支付方式,强化激励机制;加快医保经办机构与药商直接对接,提高医药议价能力,实现医药分离;积极引入第三方监管力量,实施大数据动态智能监控,有效控制道德风险,降低医疗费用的不合理增长。