经阴道注水腹腔镜(Transvaginal hydrolaparoscopy, THL)是以阴道后穹隆为入径进入盆腔,对盆腔疾病进行诊断和治疗的妇科内镜技术。1998年Gorts等最先报道应用THL检查无明显盆腔病变的不孕妇女，THL术以生理盐水等液体为介质，利于观察盆腔脏器在生理状态下的情况，使对卵巢和输卵管的观察更为细致，清晰，术中同时应用亚甲蓝进行输卵管通液术，判断输卵管的通畅性及阻塞部位。THL能清晰地评估不孕妇女的卵巢-输卵管结构，所提供的诊断结果准确性与腹腔镜（laparoscopy, Lap）相似。THL不需要全身麻醉，侵入性更小，花费更少。与传统的输卵管功能检查手段子宫输卵管造影术(Hysterosalpingography, HSG)相比，能精确和直观地尽可能一步到位的探查到影响不孕的所有生殖器官和盆腔环境。第一部分经阴道注水腹腔镜联合宫腔镜及通液术作为不孕妇女一线检查方法的研究目的:1探讨经阴道注水腹腔镜(transvaginal hydrolaparoscopy, THL)联合宫腔镜和通液术作为不孕妇女一线检查方法的安全性。了解其探查的主要范围和观察到的主要异常情况及并发症的发生率。2应用新设计的输卵管伞部摄卵能力评分系统，在THL镜下对不孕妇女的输卵管和伞部进行探查和评分，根据得分情况，指导不孕症妇女术后选择不同的生殖方式，通过随访术后不孕妇女的自然妊娠率、人工授精(intrauterine insemination, IUI)妊娠率及(in vitro fertilization and embryotransfer, IVF-ET)的妊娠率，验证THL和新的评分系统对临床工作指导的效率及意义。方法:1研究对象2010年9月至2013年6月于白求恩国际和平医院就诊的不孕症妇女130例，行THL联合宫腔镜和通液术，检查子宫腔，盆腔及输卵管通畅情况。年龄30.92±3.54(22～47)岁，原发不孕76例，继发不孕54例，不孕年限3.39±2.67(1～18)年，体重指数23.04±2.67(15.94～33.59)。2设备采用德国Storz公司的注水腹腔镜操作系统(型号-26120BA)及宫腔镜系统(型号-26129BA)3THL联合宫腔镜和通液术的操作方法接受手术的妇女取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾，静脉麻醉后，常规行宫腔镜检查，完毕后宫腔放置一次性通液管（如需手术治疗，在THL后立即进行）。选择宫颈后唇下方1～1.5cm处作为穿刺点，在超声引导下，用直径2mm的Veress针刺入子宫直肠陷凹(如后位子宫，先用扩张棒将子宫位置改变成前位或平位)。快速滴注37°C生理盐水约300ml，超声观察直肠子宫陷凹有明显的均匀一致液性暗区形成。拔出Veress针，用外径5mm的Trocar在超声指引下穿入子宫直肠陷凹的液体池中，然后置入直径3.9mm，角度30°的内窥镜，从子宫后壁开始，沿盆腔侧壁，输卵管的走行至卵巢周围，用亚甲蓝(methylene blue dye)进行通液，镜下观察输卵管的通畅性，见亚甲蓝液从输卵管伞端溢出为输卵管通畅。重点观察输卵管伞部黏膜和柔韧性，与同侧卵巢的关系，是否密切或较远，两者之间有无膜状或纤维状粘连，评估伞的摄卵能力。4输卵管伞部摄卵能力评分方法在输卵管通液显示通畅的前提下，根据输卵管伞部形态及与卵巢的关系，分别从5个方面进行评分。①输卵管伞部黏膜形态：镜下清晰，指突色泽正常为2分，黏膜萎缩，指突粘连成团或消失为0分，介于二者之间为1分。②输卵管伞部的活动度：自然状态下伞部纤毛摆动灵活柔韧，指突间能呈伞状分开及合拢者为2分；纤毛增厚僵硬，指突间粘连不能分开或摆动，无“检拾”动作为0分，介于二者之间为1分。③输卵管伞部开口：即亚甲蓝从伞部流出的开口，在镜下，可通过调整镜头和光纤的方向清晰观察伞部的输卵管开口部位，如孔径通畅，周围指突无粘连并可散开完全无阻挡见亚甲蓝从开口部位流出，为1分；如孔径细小，周围指突粘连阻挡不能完全散开，亚甲蓝从侧旁流出，则为0分。④输卵管伞部与卵巢的关系或距离：在自然状态下，输卵管伞部通过摆动能触及同侧卵巢表面，距离较近为1分；输卵管迂曲，伞部位置固定，距同侧卵巢较远，通过摆动不能触及卵巢或伞部转向卵巢外侧方向，与卵巢呈“背靠背”关系，为0分。⑤输卵管伞部周围及与同侧卵巢间有无粘连：输卵管伞部周围无粘连，或有少量膜状粘连其范围﹤1/2且与卵巢间有自然通道，为1分；伞部周围纤维状粘连或膜状粘连但范围﹥1/2或与卵巢间有粘连阻挡，仅见亚甲蓝流出，为0分。总分在0～7分之间，认为≥4分时输卵管伞部摄卵能力优，≤3分为摄卵能力差。5采用SPSS17.0统计软件包对数据进行检验，计量数据以均数±标准差（x±s）表示，计量资料采用方差分析，计数资料采用X2检验，p＜0.05为有统计学意义。结果:1THL联合宫腔镜和通液术的安全性和术中发现1.1THL联合宫腔镜和通液术的成功率和并发症130例不孕妇女中，127例经阴道穿刺成功进入子宫直肠窝，成功率97.7%。共出现3例并发症，包括2例直肠损伤和1例子宫后壁损伤。总手术时间平均为36.03±9.8min（20min～60min），其中宫腔镜所用时间为12.7±6.7min（5min～30min），单纯宫腔检查术所用时间短，宫腔镜手术操作如息肉电切术，粘连分离术，中隔切除术等所用时间较长。1.2宫腔镜发现130例妇女全部完成宫腔镜检查。发现异常者包括子宫内膜息肉44例，检出率33.85%（44/130），术前超声提示宫内膜不均质或宫内高回声的22例，仅为50%(22/44)。宫腔粘连8例（0.063%），宫颈粘连1例，子宫粘膜下小肌瘤2例，子宫中隔2例，单角子宫1例，术前超声均未提示异常。子宫内膜不典型增生1例，宫腔镜下见内膜呈炎性改变，有多个充血点。子宫内膜息肉和子宫内膜不典型增生经病理检查确诊。1.3THL术中发现在穿刺成功的127例妇女中，检查盆腔无异常发现者62例，占48.82%。单纯盆腔粘连40例，合并内异症粘连11例。轻度盆腔粘连33例（合并內异症8例），中重度盆腔粘连18例（合并內异症3）。盆腔子宫内膜异位症25例，其中卵巢型内异症13例，腹膜型内异症11例，两者并存1例，均为r-AFS I～II期。2例穿刺损伤直肠者均为盆腔重度粘连合并子宫内膜异位症，子宫直肠窝消失，r-AFS评分分别为45、47分。1例子宫后壁损伤，盆腔轻度粘连，子宫后壁及骶韧带可见內异症结节，r-AFS评分7分。1.4THL术中双侧输卵管通液及伞部摄卵能力评分结果THL下通液示输卵管双侧通畅95例，一侧通畅22，双侧不通8例，余2不可见。卵巢-输卵管双侧不可见者2例，一侧不可见者3例。输卵管通畅者根据输卵管伞部摄卵能力评分表进行评分，最大评分为7分，认为大于≥4分为输卵管伞部摄卵能力优，小于≤3分为摄卵能力差。至少有一侧输卵管伞部摄卵能力优的建议术后门诊指导性交自然妊娠，或人工授精；双侧输卵管伞摄卵能力差的则建议行IVF-ET。127例中，前者有81例，后者36例，伞部黏膜和柔韧度评分较高而盆腔粘连较重的患者7例，术后行腹腔镜手术分离粘连，占0.55%。结论:1THL联合宫腔镜和通液术操作安全，术中术后并发症少，无致命性损伤及大出血，可以做为临床上探查不孕妇女盆腔生殖器官的一线检查方法。2THL以生理盐水为介质，可以清晰的直视盆腔生殖器官，包括子宫后壁，卵巢，输卵管，直肠前壁，盆腔侧壁等。能发现盆腔粘连，卵巢和盆腔侧壁的子宫内膜异位症等微小病变。3THL结合宫腔镜，在门诊一次性完成对盆腔和宫腔的探查，发现宫腔的病变，尤其是超声检查不能发现的微小病变，如子宫内膜息肉，轻度的宫腔粘连，不典型的子宫小中隔等。4THL镜下应用新设计的输卵管摄卵评分系统，对不孕妇女进行术后妊娠方式指导，使治疗有明确的选择，减少不必要等待和手术，避免过度使用辅助生殖技术。第二部分子宫输卵管碘油造影和经阴道注水腹腔镜、腹腔镜对不孕妇女输卵管通畅性评估的对比目的:对比分析子宫输卵管造影术（Hysterosalpingography, HSG）和经阴道注水腹腔镜(transvaginal hydrolaparoscopy, THL)、腹腔镜(laparoscopy,Lap)下输卵管通液对输卵管通畅性的评估，了解HSG评估输卵管通畅的敏感度与特异度。方法：1研究对象1.1Lap研究对象的一般情况2010年9月至2013年6月在白求恩国际和平医院妇产科行Lap的不孕妇女192例，选择术前6个月内曾行HSG检查的妇女76例为研究对象，总输卵管151条。年龄28.71±4.07(20～40)岁，不孕年限3.4±2.5(1～11)年，原发不孕38例，继发不孕38例。1.2THL联合宫腔镜和通液术研究对象的一般情况2010年9月至2013年6月在白求恩国际和平医院妇产科行THL联合宫腔镜和通液术的不孕妇女130例，选择术前6个月内曾行HSG检查的妇女43例为研究对象，总输卵管86条。年龄30.87±4.24(22～41)岁，不孕年限3.45±2.07(1～11)年，原发不孕23例，继发不孕20例。2设备采用德国Storz公司的THL操作系统(型号-26120BA)和日本Olmbs奥林巴斯Lap设备3手术方法3.1HSG方法患者取膀胱截石位，窥器扩张阴道，暴露宫颈，再次消毒阴道和穹窿部，宫颈钳钳夹宫颈前唇。子宫造影通液管沿子宫方向置入宫腔，将其囊内注入76%泛影葡胺液约1～2ml，使双腔通液管固定在宫腔内。从宫腔管内徐徐注入泛影葡胺液，在X线透视下全程观察造影剂进入宫腔及输卵管直至弥散如盆腔的全过程并摄片，40分钟后再次立位摄片，观察泛影葡胺液在盆腔弥散情况。3.2Lap手术方法患者气管插管全麻，取膀胱截石位，先行宫腔镜检查，观察有无宫腔结构异常和子宫内膜异常，如子宫内膜息肉或宫腔粘连。撤出宫腔镜后置入子宫造影通液管备用。腹腔镜入腹腔后首先观察盆腔情况，有无粘连，探查输卵管走形和伞端情况，以及与同侧卵巢的关系。如输卵管及卵巢不能暴露，应先松解盆腔粘连，使输卵管伞部和卵巢暴露利于观察。从宫腔通液管注入亚甲蓝液，直视下观察亚甲蓝从输卵管间质部向伞部流动的过程，轻轻摆动输卵管伞部及镜头方向至清晰观察到输卵管伞部开口的亚甲蓝流出。术中所见的盆腔粘连均给予适当分离，子宫内膜异位症给予相应的剥除术和电灼术。3.3THL手术方法如第一部分所述结果:1HSG和THL, Lap对输卵管通畅性的诊断对比相对于Lap，HSG的总体符合率为80.79%(122/151)，敏感性83.52%(76/91)，特异性76.67%(46/60)，阳性预测值84.44%(76/90)，阴性预测值75.41%(46/61)。两种方法相比有统计学意义(X2=69.21，P﹤0.05)。相对于THL， HSG的总体符合率为82.6%(71/86)，敏感性86.3%(63/73)，特异性61.6%(8/13)，阳性预测值92.6%(63/68)，阴性预测值44.4%(8/18)。两种方法相比有统计学意义(X2=107.40，P﹤0.05)。2Lap和THL的异常发现在Lap组盆腔异常检出率为71.05%(54/76)。包括盆腔粘连23例，子宫内膜异位症15例；在THL组盆腔异常检出率为72.1%(31/43)，包括盆腔粘连23例，子宫内膜异位症10例。结论：1HSG与THL和Lap相比，对输卵管通畅性的诊断敏感性较高，特异性较低，其作为输卵管功能检查的一线手段不够理想。2THL和Lap一样在直视下进行输卵管通液，效果可靠，能同时发现输卵管周围病变，探查盆腔器官，THL较Lap更经济，微创，所需人力资源少，留院时间短，适合作为不孕妇女的断输卵管通畅性首选检查手段。第三部分经阴道注水腹腔镜联合宫腔镜及通液术与子宫输卵管造影对机体的应激反应目的:1对比研究THL联合宫腔镜和通液术和HSG对机体的创伤和影响，探讨机体对两种手术的应激性反应。2分析THL联合宫腔镜和通液术术后２小时不孕妇女的疼痛评分，并和HSG术后评分相比较，探讨不孕妇女对两种操作的耐受性。方法：1研究对象选择同期行THL联合宫腔镜和通液术（研究组）和HSG（对照组）妇女各30例，两组年龄分别为(30.37±0.68vs.28.53±0.84)，不孕年限(2.98±0.31vs2.88±0.28)，体重指数(23.20±0.76vs,22.55±0.57)之间具有可比性(p﹥0.05)。THL组原发不孕者18例，继发12例，HSG组原发不孕21例，继发9例，两组相比无统计学意义(p﹥0.05)。2研究方法2.1不孕妇女对THL联合宫腔镜和通液术和HSG的机体应激反应研究方法分别测定两组妇女术前，术后30分，术后24小时的平均动脉压(MAP)，心率(HR)，并于上述3个时间点分别采集肘静脉血3ml，迅速注入在冰水浴中冷却的含20ul EDTA的试管中，摇匀，放冰水浴中冷却后以1000转/分离心5min（在4°C离心），分离血浆，取血浆放入已预冷试管中，置-20°C冰箱保存备检。血糖(GLU)测定采用葡葡萄糖氧化酶法，其余指标促肾上腺皮质激素(ACTH)、去甲肾上腺素(NA)、血管紧张素II(AII)、胰岛素（Ins）、血糖(GLU)、C-反应蛋白（CRP）和皮质醇(Cor)均采用放射免疫测定法。2.2不孕妇女对THL联合宫腔镜和通液术和HSG的术后2小时视觉模拟疼痛评分利用视觉模拟疼痛评分表(Visual analogue scale,VAS)分别评估2组妇女术后2小时的VAS评分。结果：1THL和HSG对不孕妇女机体应激反应的指标THL组术前术后Cor分别为187.78±19.74ng/ml和197.20±22.28ng/ml(P﹤0.05)， HSG组术前术后分别为183.00±25.77ng/ml和201.05±22.41ng/ml (P﹤0.05)。两组中的Cor手术前30min与手术后30min相比有统计学意义，术后较术前均升高，术后24小时与术前组之间无统计学意义。其余各项指标MAP，HT，GLU，ACTH，NA，INS和CRP，两组共6个时间点间相比均无统计学意义(P﹥0.05)。2术后2小时视觉模拟疼痛评分（VAS）THL术后2小时VAS为1.73±1.01，低于HSG组2.47±1.33，两组相比有统计学意义(P﹤0.05)。两组中均没有妇女的评分高于5分，THL组评分较低与手术中应用静脉麻醉有关，适度的麻醉降低了妇女的疼痛感，增加了手术的可耐受性。结论：1THL虽然有微小创伤，但和HSG一样没有增加机体的应激反应，患者的生命体征和应激指标没有较大波动，且在24小时内回复正常生理水平。2两组患者术后VAS评分均在轻度疼痛范围以下，患者对两种术式有较好的耐受性