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目的分析探讨血压正常伴右心功能不全(right ventricular dysfunction,RVD)的急性肺栓塞(acute pulmonary embolism, APE)患者的临床特点,提高诊治水平。方法回顾性分析天津医科大学总医院2009年1月至2012年1月确诊的130例血压正常的APE住院患者临床资料。以超声心动图为诊断RVD的金标准,将住院患者分为伴RVD患者41例(RVD组),不伴RVD患者89例(非RVD组),对两组患者的临床特点、高危因素和基础疾病、临床症状和体征、影像学检查进行对比分析。对于单因素分析差异有统计学意义的变量,采用Enter法行多因素非条件Logistic回归分析建立Logistic回归模型,对Logistic回归模型进行Pearson χ2拟合优度检验,并在SPSS的工作数据表中产生含各个体预测概率的新变量。以新变量和Qanadli栓塞指数为检验变量,超声心动图诊断结果为状态变量作ROC曲线分析,确定最佳临界点、敏感度和特异度,计算并对比分析ROC曲线下的面积(Az值)。对RVD组溶栓治疗患者和单纯抗凝患者治疗前、治疗后14d的临床指标、费用、小出血发生率以及死亡率进行了对比分析。结果1.两组患者的年龄和性别构成比差异无统计学意义(P>0.05)。2.高危因素和基础疾病两组差异均无统计学意义(P>0.05)。3.RVD组患者的临床症状和体征中晕厥、心动过速、P2亢进、颈静脉充盈、紫绀的发生率均高于非RVD组患者(P<0.05)。4. CTPA检查示RVD组患者血栓栓塞累及近端组、近端肺叶组肺动脉发生率明显高于非RVD的肺栓塞患者(P=0.006,P<0.001)；累及肺叶组肺动脉发生率两组差异无统计学意义(P>0.05)。非RVD组累及肺段肺动脉发生率明显高于RVD组(P<0.001)。5.建立Logistic回归模型：Y=—2.094+2.472(单纯近端)+2.809(近端肺叶)1.623(单纯肺段)+3.252(晕厥)+1.041(颈静脉充盈)+1.026(P2亢进)+0.051(心率增快)+0.611(紫绀)。6.Qanadli栓塞指数和Logistic回归模型ROC曲线下面积分别为0.929、0.827,均P<0.001。Qanadli栓塞指数取最佳界值点为0.41时,其特异性为86.5%,敏感性为90.2%,阳性似然比为6.68,阴性似然比为0.11,比值比为60.7；Logistic回归模型取最佳界值点为0.27时,其特异性为88.8%,敏感性为82.9%,阳性似然比为7.40,阴性似然比为0.19,比值比为38.9。7.溶栓治疗组治疗14d后临床指标较抗凝治疗组患者改善程度差异无统计学意义(P>0.05)。无论给予溶栓治疗还是单纯抗凝治疗,治疗前和治疗14d后临床指标组内比较均有非常明显的改善(P<0.001)。溶栓治疗患者的治疗费用、小出血发生率均大于单纯抗凝治疗患者(P<0.05)。RVD组溶栓治疗患者中无死亡病例,RVD组抗凝治疗患者中1例(3.5%)患者死亡,非RVD组患者无死亡病例,三组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论1.血压正常伴右心功能不全的急性肺栓塞患者是急性肺栓塞的一个常见且重要的亚组。本亚组老年患者占很大比例,60岁到70岁年龄段之间发病人数最多,但年龄并不是肺栓塞患者发生右心功能不全的危险因素。2.血栓栓塞累及近端肺动脉(主肺动脉,左右肺动脉)是肺栓塞患者发生右心功能不全的独立危险因素,血栓栓塞累及单纯肺段肺动脉是肺栓塞患者发生右心功能不全的独立保护性因素。3.临床资料建立Logistic回归模型[Y=—2.094+2.472(单纯近端)+2.809(近端肺叶)—1.623(单纯肺段)+3.252(晕厥)+1.041(颈静脉充盈)+1.026(P2亢进)+0.051(心率增快)+0.611(紫绀)]可较好的预测肺栓塞患者右心功能不全的发生,具有较高的敏感性和特异性。4. Qanadli栓塞指数能够同时评价急性肺栓塞患者血栓栓塞部位、管腔阻塞程度及血栓累及范围,可以量化分析肺动脉栓塞程度和右心功能,具有较高的敏感性和特异性。5.经过14天的单纯抗凝治疗后能取得和溶栓治疗相等同的治疗效果。溶栓治疗不仅价格昂贵,而且小出血风险明显增加,溶栓组和抗凝组死亡率均较低。因此对于血压正常伴RVD的APE患者不推荐常规应用溶栓治疗,对于具有恶化风险而出血风险低的本亚组患者可以考虑溶栓治疗,但如何界定这一类人群有待进一步研究。