研究背景和目的急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征,是一种常见的严重的心血管疾病,也是冠心病的一种严重类型。在中国,2018年有2.9亿心血管疾病患者,其中冠状动脉粥样硬化性心脏病患者达1100万,而ACS是心血管疾病的重要死亡原因,我国ACS患者总院内死亡率约为5%~6%,再发心肌梗死的发生率为8%~11%。在ACS事件幸存的人群中,再住院是一种常见的、代价高昂的并且可预防的事件,虽然ACS患者住院治疗后生存率有所改善,但早期症状复发仍然是常见现象,具有重大的临床和财务影响。急诊或择期经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention,PCI)是ACS患者最常见的血运重建形式。PCI术后30天的再住院率从8%到17.9%不等,其中大部分是与心脏症状相关而导致的,再入院显著增加了患者的经济负担,严重影响了患者的生活质量;有些患者甚至需要多次入院进行治疗,反复住院导致患者由于对疾病的担忧和花费的增加以及对家庭的影响和照护负担等,极易产生悲观焦虑抑郁等心理问题。这些再次入院事件被视为患者和医疗保健系统的不良事件。但具体的PCI术后长期再入院率和危险因素较少被研究和报道。识别这些再次入院风险较高的患者及其相关危险因素,积极采取二级预防措施,有望减少ACS缺血症状复发、减少心理障碍的发生,改善患者生活质量和近远期预后、降低患者及国家经济负担。ACS患者的危险分层或风险评估对临床诊断、决策和管理至关重要。目前针对心血管疾病的评估方法很多,例如GRACE评分、SYNTAX评分、Euro评分、Gensini评分等等,这些评分系统均被广泛应用于临床并指导临床工作。年龄、血肌酐和射血分数评分(The Age,Creatinine,and Ejection Fraction Score,ACEF Score)相比于其他评分系统来说是一个简单的、“老”的风险评估工具,仅包含三个变量的ACEF评分具有易于计算的优点,并且当用于不良事件发生数量较少的人群时,可以避免对许多独立变量的过拟合。但是ACEF评分目前针对ACS患者PCI术后再入院风险评估的研究十分有限,所以本研究在研究ACS患者再入院危险因素的同时探讨ACEF评分在评价ACS患者经皮冠状动脉介入治疗术后6个月内再入院风险的价值。研究方法选择2015年1月1日至2017年12月30日在西京医院心血管内科行PCI术的ACS患者进行临床资料的收集。本研究选择的患者均在入院当天确诊为ACS。ACS患者分别为符合ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction,STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST elevation myocardial infarction,NSTEMI)、不稳定性心绞痛(unstable angina pectoris,UA)诊断的患者人群。STEMI的诊断标准:肌钙蛋白>99th正常参考值上限或肌酸激酶同工酶>99th正常参考值上限的动态改变,心电图表现为ST段弓背向上抬高或新出现的左束支传导阻滞,伴有下列情况之一或以上者:持续缺血性胸痛;超声心动图显示节段性室壁活动异常;冠状动脉造影异常。USTEMI的诊断标准:肌钙蛋白>99th正常参考值上限或肌酸激酶同工酶>99th正常参考值上限的动态改变,并同时伴有下列情况之一或以上者:持续缺血性胸痛;心电图表现为新发的ST段压低或T波低平、倒置;超声心动图显示节段性室壁活动异常;冠状动脉造影异常。UA的诊断标准:肌钙蛋白阴性,缺血性胸痛,心电图表现为一过性ST段压低或T波低平、倒置。病例组为2015年1月1日至2017年12月30日因ACS入院行PCI术后6个月内两次或多次住院的患者。对照组为因ACS住院行PCI术后未再次住院的患者。病例组纳入标准:2015年1月1日至2017年12月30日,ACS患者在PCI术后6个月内因ACS再次或多次入院,临床资料完整。对照组纳入标准:2015年1月1日至2017年12月30日,在我院住院行PCI术后6个月未再次住院的ACS患者,每月按随机数字表法纳入对照组25例,门诊随访或电话随访患者无外院住院史,临床资料齐全。排除标准:病例组患者PCI术后再次入院行PCI术时间间隔超过6个月,对照组患者首次入院后未接受PCI术的患者;临床资料缺失。回顾性分析病例组和对照组患者的临床资料,单因素分析采用卡方检验、t检验或Wilcoxon秩和检验,多因素分析采用logistic回归模型,使用Hosmer-Lemeshow拟合优度测试评估回归模型的拟合充分性。采用逐步后退淘汰法为最终logistic回归模型选择变量,预测6个月内再住院的危险因素。两组间比较采用卡方检验以及Mann-Whitney U检验,多组间的比较采用Kruskal-Wallis检验,绘制受试者工作特征曲线(receiver operator characteristic curve,ROC曲线),采用Kaplan-Meier方法估计不同ACEF评分6月再入院的累积发生率,并使用对数秩检验进行比较,探讨年龄,血肌酐和射血分数评分在评估ACS患者PCI术后6个月内再入院风险的价值。按P?0.05判断差异具有统计学意义。研究结果入选病例共计1393例,其中病例组605例(43.7%),对照组788例(56.3%)。65岁以下组:病例组男性350例,女性93例,对照组男性400例,女性137例,。65岁以上组:病例组男性115人,女性52人,对照组男性141人,女性109人。选择37项单因素进行统计分析,结果显示:性别、吸烟、心梗史、心绞痛史、心力衰竭史、糖尿病史、白细胞计数、高密度脂蛋白、肌钙蛋白、CK-MB、肌红蛋白、BNP、心电图ST段改变,LVEF、急性冠脉综合征(STEMI、NSTEMI、不稳定型心绞痛)类型,冠状动脉病变严重程度、冠状动脉血管病变数目、Gensini评分、阿司匹林、替格瑞洛、ACEI/ARB、利尿剂与ACS患者PCI术后6个月再住院存在相关性。将以上单因素进行多因素回归分析,结果显示:男性、年龄>65岁、糖尿病史、白细胞计数>10×10~9/L、心电图ST段改变、多支血管病变是ACS患者PCI术后6个月内再入院的主要危险因素。危险比(OR)和95%置信区间(CI)分别为1.495(1.075-2.08)、1.481(1.078-2.034)、3.025(1.547-5.913)、2.829(1.879-4.258)、1.731(1-2.47)、3.907(2.861-5.336)。服用阿司匹林是ACS患者PCI术后6个月内再住院的主要保护因素。危险比(OR)和95%置信区间(CI)分别为0.184(0.053-0.64)。进行性别和年龄分层后可以得出,男性≤65岁组的PCI术后6个月再住院的危险因素是糖尿病史(OR 1.696,95%CI 1.04-2.765)、心肌梗死病史(OR 2.526,95%CI1.608-3.967)、白细胞计数>10×10~9/L(OR 6.69,95%CI 2.613-17.132)、心电图ST段改变(OR 2.944,95%CI 1.935-4.481)、多支血管病变(OR 4.521,95%CI2.776-7.336);男性>65岁组的PCI术后6个月再住院的危险因素是心电图ST段改变(OR 9.763,95%CI 4.772-19.973)、多支血管病变(OR 3.482,95%CI 1.494-8.114);女性≤65岁组的PCI术后6个月再住院的危险因素是心肌梗死病史(OR 4.907,95%CI1.506-15.985)、低密度脂蛋白升高(OR 5.819,95%CI 1.456-23.252)、甘油三酯升高(OR 3.109,95%CI 1.173-8.243)、心电图ST段改变(OR 3.807,95%CI 1.56-9.288)、多支血管病变(OR 16.98,95%CI 5.432-50.075);女性>65岁组的PCI术后6个月再住院的危险因素是甘油三酯升高(OR 9.165,95%CI 2.075-40.486)、心电图ST段改变(OR 10.212,95%CI 2.751-37.91)、多支血管病变(OR 10.172,95%CI2.553-40.533)。在三组ACEF评分中(ACEF≤1,1<ACEF≤1.3,ACEF>1.3)病例组患者更年轻、更多人吸烟、有心梗病史的更多、GRACE评分更高、心电图ST段改变人数更多;在ACEF≤1组中,病例组患者服用阿司匹林、氯吡格雷人数较少;在1<ACEF≤1.3组中,病例组患者中高血压人数较多,服用阿司匹林人数较少;在1<ACEF≤1.3和ACEF>1.3组中,病例组患者中糖尿病人数较多。绘制的ROC曲线,得出其下面积为0.553(0.522-0.583,P<0.01),说明ACEF值可以预测ACS患者PCI术后6个月再入院事件的发生,根据不同ACEF评分估计的ACS患者PCI术后6个月再入院事件的累积发生率(Log-rank P<0.001),说明ACEF评分越高,ACS患者PCI术后6个月再入院的风险也越高。结论1、影响ACS患者PCI术后6个月再入院的因素较为繁杂,涉及患者的性别,白细胞升高,血小板升高,高密度脂蛋白升高,肌钙蛋白升高,Gensini评分升高,EF小于50%,有心梗、心衰、糖尿病史以及吸烟史,心电图ST段改变,服用阿司匹林、替格瑞洛、ACEI/ARB、利尿剂,多支血管病变等等原因,经过多因素分析显示:男性,年龄>65岁,白细胞计数>10×10~9/L,多支血管病变,糖尿病史,心电图ST段改变是主要危险因素,服用阿司匹林是主要保护因素;2、不同年龄分层后男性女性再入院的危险因素不同,多支血管病变、心电图ST段改变在男性ACS患者再入院中更具有相关性;高血脂尤其是高甘油三酯在女性ACS患者再入院中更具有相关性;3、将ACEF评分方法应用于ACS患者PCI术后6个月再入院的风险评估和危险分层,简便易行,不失为评估ACS患者再入院的一种较为便捷的评分方式。