一、目的与意义　　 类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种以慢性、对称性多关节炎症为主要表现的最为常见的系统性自身免疫性疾病，其侵犯的靶器官主要是关节滑膜，也可侵犯浆膜、肺、心脏、血管、神经、眼等组织器官。流行病学调查结果显示，全球发病率为0.5～1.5％，我国RA的患病率为0.3～0.6％，也就是说，我国患RA的病人总数至少在3000万以上。RA属于难治性疾病，并有较高的致残率，对其进行早期治疗，有效的控制病情进展，至关重要。　　 RA病因至今不明，其发病与遗传、感染因素(包括病毒、细菌等)、自身免疫耐受的破坏、内分泌异常及其他因素(寒冷、潮湿、疲劳、外伤及精神刺激)相关。RA发病机制虽尚未阐明，但从总体上讲是某种未知外来抗原作用于有易感基因的个体，机体对外来抗原的免疫反应同时，通过分子模拟或诱导自身免疫耐受的破坏而导致自身免疫反应。　　 RA属于多因子致病，细胞因子网络是RA病理破坏过程的关键环节，其中IL-1和TNF-α在炎症的发生和发展中具有非常重要的作用，目前认为IL-1是参与RA进展期关节破坏的典型前炎症细胞因子，而TNF-α在RA的炎症反应过程中具有关键位置，在RA细胞因子网络中起中心作用。它们可能对滑膜炎症的发生、发展及滑膜血管翳的形成具有十分重要的作用。此外，尚有部分白介素家族、趋化因子家族、生长因子家族等直接参与组织损伤。　　 RA病理机制的复杂性致使对其治疗必须多靶点，目前RA治疗是以甲氨蝶呤(MTX)为主线，联合非甾体抗炎药(NSAIDs)、改变病情药(DMARDs)和糖皮质激素(GC)组成不同的用药方案。在应用激素治疗RA的过程中，临床发现大部分RA患者对GC敏感，但有少部分患者应用GC效果不佳，甚至对GC抵抗。进一步研究发现RA患者GC-GR系统紊乱，国内外研究发现类风湿关节炎患者治疗前糖皮质激素受体(GR)表达明显增高，而GC治疗后GR位点减少，认为GR增高反应了RA的发病机制，GC作为主要药物治疗GR是因为其可导致增高了的GR降低，但也有研究认为RA发病机制不涉及GR的表达，因此对GR与RA的相关性仍需进一步研究。　　 GR α和GR β是GR的两种主要受体，它们在N端的727个氨基酸完全相同，但C末端不同，GR β没有GR α C端的50个氨基酸，而是与GR α非同源的15个氨基酸。此结构上的差异导致两型受体生物学的差异，GR α能调节靶基因转录，而GR β独特的C端氨基酸序列使其不能结合GC配体，也不能直接激活基因的表达。研究表明GRβ对GRα起负调节作用，被称为是“GC内源性的拮抗因子”，与患者对激素抵抗有关。研究还发现IL-2和IL-4联合作用可以使人PBMC上GRα密度增加，但与GC的亲和力则显著下降，对GC的生理及药理功能起负性调节作用；TNF-α可明显上调细胞GR β的表达，其幅度远大于对GR α的上调作用，使得细胞原来以GRα为主转变为以GRβ为主，而在给予GC治疗后，可下调GRα蛋白，GRβ则不受影响，以上作用的最终结果是下调了GRα水平而上调了GRβ水平，推测这可能导致患者对GC治疗产生抵抗。　　 中医无“类风湿关节炎”这一病名的记载，但是根据RA的发病特点和临床表现，多将其归属于“痹病”范畴，因其特异的证候特点，又有“顽痹”、“旭痹”、“历节风”之称。中医对痹病的认识已有两千多年的历史，对它的病因、病机、辨证论治等方面进行了长期而广泛深入探讨，形成了较完整的理论体系，在临床治疗上有着一定的特色和优势。近年来不少医家对“风、寒、湿”致病的病因病机理论作了较多的补充，如“肾虚”论、“虚、邪、瘀”论、“湿热”论等。因此在RA的临床治疗上，中医药一直发挥着重要作用。如何利用传统中医药多靶点治疗疾病的特点，联合西药组成有效的治疗方案对这一难治性疾病进行有效的治疗，是当今中西医结合该领域研究的重要课题之一。　　 风湿康(Feng Shi Kang，FSK)是治疗类风湿关节炎临床应用已二十多年的经验方，具有清热除湿、活血通络、理气止痛功效。其药物组成有：黄柏、牛膝、苍术、知母、细辛、秦艽、桂枝、徐长卿等，能显著改善RA(湿热痹阻证)患者临床症状和实验室指标，和MTX联合应用时能减轻MTX的副反应。既往的实验研究显示，FSK 对急、慢性炎症具有良好的抗炎镇痛效果，并能通过调节T细胞亚群、降低TNF-α、IL-1的生成而抑制AA动物炎症过程中滑膜增生、炎细胞浸润、软骨破坏。　　 本课题拟以FSK加GC为联合用药方案，观察其对RA临床疗效，同时观察其对GRα和GRβ的影响，并探讨其作用机制。　　 二、方法和内容　　 2.1 FSK联合GC治疗RA的临床研究　　 2.1.1病例选择　　 按纳入标准和排除标准选取2009年2月～2009年9月在南方医院中医风湿科门诊就诊的RA患者，按入组先后随机分为风湿康组和对照组。风湿康组20例，对照组18例。　　 2.1.2治疗方案　　 风湿康组服用风湿康冲剂加美卓乐片(甲泼尼龙)；对照组服用美卓乐片加甲氨喋呤片。风湿康冲剂每日一剂，温开水冲服，每日两次，每次200ml；美卓乐片每早一次，每次4mg；甲氨喋呤每周一次，每次10mg，两组均服药一个月。　　 2.1.3临床指标的收集和实验室指标的检测　　 记录患者基本资料、治疗前后主要临床症状和各项实验室指标。患者的临床实验室指标RF、CRP、ESF的检测均由南方医院检验科完成。　　 2.2 FSK联合GC治疗对GR的影响　　 病例选择及治疗方案同临床研究，同时选择20例健康人作比较，抽取所有研究对象外周静脉血，分离外周血单个核细胞(PBMCs)并提取总RNA，逆转录呈cDNA，用实时荧光定量聚合酶链反应(Real-time Fluorescent-QuantitativePCR，RT-FQ-PCR)方法检测GR α、GR β的表达水平　　 2.3 统计学方法　　 实验结果均以均数±标准差((x)±s)表示，用SPSS13.0统计软件进行分析，组间比较采用两独立样本t检验，组内前后比较采用配对t检验，多组间比较采用Welch近似方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。　　 三、结果与分析　　 3.1 FSK联合GC治疗RA的临床研究　　 治疗一个月后，FSK组和对照组临床实验室指标RF和CRP均有改善(t=2.770，P=0.012；t=2.122，P=0.049;t=3.811，P=0.001；t=2.670，P=0.016)，但FSK组对RF和CRP的改善要优于对照组(t=2.059，P=0.047；t=-2.088，P=0.044)；虽然FSK组和对照组的ESR均有下降的趋势，但两组治疗前后比较差异无统计学意义(t=867，P=0.077;t=1.366，P=0.190)，两组间治疗后的比较差异亦无统计学意义(t=0.477，P=0.636)。　　 3.2 FSK联合GC治疗对GR的影响(1)RA患者外周血单个核细胞GR α和GR β表达水平显著高于健康人组(t=22.422，P=0.000；t=23.418，P=0.000)，提示二者可能与RA的发病有一定的关联　　 (2)治疗后FSK组和对照组均能显著降低GR α的表达水平(t=10.911，P=0.000;t=8.191，P=0.000)，但仍高于健康人组(t=9.651，P=0.000；t=9.403，P=0.000)，FSK组与对照组比较差异无显著性(t=0.800，P=0.807)；　　 (3)治疗后FSK组GR β表达水平降低(t=12.583，P=0.000)，但仍高于健康人组(t=9.809，P=0.000)；而对照组GR β表达水平无明显改变(t=0.313，P=0.758)　　 结论　　 1.RA湿热痹阻证患者外周血单个核细胞GR αmRNA、GR βmRNA表达水平明显高于健康人组，提示GR增高可能是RA的发病机制之一。　　 2.FSK组(FSK联合GC)治疗能显著降低RA患者GRα 和GR β的表达水平，而对照组(MTX联合GC)治疗仅有GRα表达水平的降低，而GRβ不受影响，因此推测FSK能降低GR β的表达，这可能是FSK能取得良好的临床疗效，增加GC敏感性及降低激素副作用的机理之一。　　 3.本研究结果提示，临床可根据RA患者不同证型选用方药，以调节GRα和GR β表达，提高RA患者对激素的敏感性，降低RA的炎症反应，提高临床疗效。　　 4.FSK联合GC治疗类风湿关节炎(湿热痹阻证)，患者临床症状及实验室指标均有较明显的改善，提示FSK联合GC是RA(湿热痹阻证)是良好的治疗方案。