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研究背景:宫颈癌仍是迄今为止导致女性死亡的主要恶性肿瘤之一,在妇女恶性肿瘤中其发病率仅次于乳腺癌和结直肠癌。发展中国家的宫颈癌发病率占到了全球发病率的85%。宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)是子宫颈浸润癌(invasive cervical carcinoma,ICC)的癌前病变,宫颈癌的发生发展与其紧密相关,包括:CINI,CINII和CINIII。CINI称为低级别CIN,CINII和CINIII统称为高级别CIN。相对于绝大部分CINI病变的自然消退来说,高级别CIN进展为宫颈癌的风险则较大。因此对高级别CIN的早期发现、诊断以及积极治疗得到了广泛的认可。近年来,随着宫颈癌筛查的普遍推广以及三阶梯技术(宫颈细胞学→阴道镜检查→组织病理学)的科学应用,高级别CIN的检出率逐年增高,且患者的发病年龄呈现年轻化。阴道镜下宫颈多点活检(colposcopy-directed punch biopsies,CDB)是诊断CIN的一种简单而有效的方法,其结果为进一步治疗宫颈病变提供重要依据。但由于CIN常为多中心病变,不同部位可有不同级别的病灶,仅依靠CDB结果来进行诊断,可因诊断过低,使部分宫颈癌被遗漏而延误治疗。反之,可因诊断过高,导致直接切除子宫而出现过度治疗。因此在目前对高级别CIN的诊治中宫颈锥切术具有重要作用,对有生育要求的宫颈微小浸润癌(microinvasive carcinoma,MIC)患者也具有很重要的临床意义。而锥切术后切缘阳性是病灶残留/复发的重要因素,导致锥切术后切缘阳性的因素较多。因此如能发现导致切缘阳性的因素,将为临床治疗提供依据,制定最佳手术治疗方案,降低切缘阳性率,获得最大疗效。目的:探讨宫颈锥切术在诊治高级别CIN中的意义和价值及造成切缘阳性的因素。方法:选取2012年1月至2016年12月就诊于大连市妇产医院,术前经阴道镜下宫颈活检病理诊断为高级别CIN(CINII/III)并同时接受宫颈冷刀锥切术治疗的患者856例作为研究对象进行回顾性分析。对术前阴道镜下宫颈活检和宫颈冷刀锥切术后的病理结果采用自身对照法进行对比研究分析。对患者的年龄、绝经状态、产次、HPV检测结果、TCT检查结果、病变级别、术后病理提示宫颈上皮腺体累及、术后切缘状况进行记录分析。并从年龄、绝经状态、产次、HPV检测结果、病变级别以及术后病理提示宫颈上皮腺体累及6个因素对术后切缘阳性的影响进行分析。使用统计学软件spss 18.0进行统计分析和数据处理,计数资料采取Χ~2检验,Logistic回归用于多因素分析,均以P<0.05为具有统计学意义。结果:1、856例患者中有767例患者行TCT检查,685例提示结果异常,阳性率为89.31%,结果未见异常82例,漏诊率为10.69%。2、HPV感染阴性者63例,阳性者793例,敏感度92.64%,假阴性率7.36%;单一感染率72.38%,多重感染率27.62%;最终诊断为CINII者HPV阳性率82.35%,CINIII者HPV阳性率93.11%,宫颈癌HPV阳性率98.88%。常见5种HR-HPV感染亚型依次为HPV16(58.76%)、HPV58(17.28%)、HPV33(13.49%)、HPV52(11.60%)、HPV31(10.09%)。3、856例患者术前、术后病理结果符合率为60.28%,不符合率为39.72%,术后病理升级者占19.04%,术后病理降级者占20.68%,漏诊宫颈浸润癌89例,占总比例的10.4%。4、856例患者术后切缘阳性201例,阳性率为23.5%。年龄(>50岁;Χ~2=12.313,P<0.05)、绝经(Χ~2=6.062,P<0.05)、HPV感染(Χ~2=13.319,P<0.05)、CIN病变级别(Χ~2=70.008,P<0.05)以及宫颈上皮腺体累及(Χ~2=46.163,P<0.05)与术后切缘阳性有关,与患者产次无关(Χ~2=2.523,P>0.05)。多因素分析显示年龄、HPV感染、病变级别是术后切缘阳性的危险因素。HPV感染因素中,单一感染组OR值为1.066(95%CI:0.481~2.362),而多重感染组OR值为1.799(95%CI:0.788~4.104);病变级别因素中,CINIII、宫颈癌OR值分别为15.564(95%CI:2.127~113.898)和69.929(95%CI:9.144~534.771)。5、对比285例患者锥切术后病理结果与二次手术病理结果,206例高级别CIN患者治愈率为78.16%,高级别CIN组与MIC组之间治愈率相比差异无统计学意义,Χ~2=6.083,P>0.05。55例(43.31%,55/127)切缘阳性患者二次术后病理提示病变残留,27例(17.09%,27/158)切缘阴性患者二次术后病理提示病变残留,二者相比,差异有统计学意义(Χ~2=23.616,P<0.05),说明切缘阳性与病灶残留相关。6、856例患者中163例出现术后并发症,发生率为19.04%,包括早期和晚期出血(159例,18.57%)、宫颈粘连(1例,0.12%)、术后感染(3例,0.35%)。7、术后随访571例(74例切缘阳性,497例切缘阴性)未进一步治疗的患者,随访时间1年-3年,随访过程中187例患者失访。其中,276例患者定期复查,108例患者复查1年后终止复查。随访过程中共有42例患者复发,发生率为10.93%。切缘阳性患者复发率为23.19%(16/69),切缘阴性患者复发率为8.25%(26/315),二者相比,差异有统计学意义(Χ~2=12.96,P<0.05)。结论:1、在高级别CIN的诊治中宫颈锥切术仍具有重要意义和价值,对于有生育要求的MIC患者也是安全可行。2、年龄(>50岁)、绝经、HPV感染、CIN病变级别是术后切缘阳性的危险因素。术前应予以重视,制定最佳手术治疗方案,获得最大疗效。3、切缘阳性是锥切术后病变残留/复发的危险因素,但切缘阴性者同样有复发风险,锥切术后均应定期复查。