一、研究目的和意义新型农村合作医疗最为关键的问题是保证筹资和支付的适当平衡,只有基金保持平衡,才能保证新型农村合作医疗的可持续发展。在新型农村合作医疗筹资水平维持相对稳定的前提下,要保证基金的收支平衡,合作医疗的支付制度是否合理就显得尤为重要了。上海市郊区2009年共有166.55万农民参加新农合,人均筹集新农合资金560元。近年来上海合作医疗参合农民医疗费用尤其是门诊费用的快速上涨给合作医疗基金带来了很大压力,2009年参合农民门诊总费用为10.74亿元,较2006年上涨4.87亿,增长80.06%,而筹资总额仅增长2.28亿。合作医疗普遍采用的后付制难以有效遏制医疗费用的快速上涨。上海郊区社区卫生服务是上海郊区卫生服务网络的基础,也是上海合作医疗制度的主要载体,郊区社区卫生服务中心是合作医疗管理的重要参与者。据统计,参保农民门诊80%下沉到社区卫生服务中心及村卫生室(社区卫生服务站)。上海2006年开始对社区卫生服务中心推广医保费用预付,由于合作医疗还在实行后付制,郊区社区服务中心两种不同的支付制度共存,势必在管理上带来问题,也可能在不同服务人群间产生不公平现象。因此,有必要探索适宜的社区卫生服务中心合作医疗预付制度,更为合理地使用合作医疗基金,遏制医疗费用快速上涨。二、研究内容和方法本研究主要对上海市郊区合作医疗的运行状况、南汇区合作医疗社区卫生服务中心预付制试行效果进行了分析,并借鉴国内外常见医疗保障支付方式的理论基础和实践经验,探索适合上海郊区社区卫生服务中心的合作医疗预付制。主要的资料收集方法包括文献查阅、二手资料收集、问卷调查和关键之情人访谈等。通过文献查阅、二手资料收集,获取近几年国内外研究及上海市合作医疗文件、统计报表等资料；通过问卷调查了解南汇区镇合作医疗事务所工作人员、社区卫生服务机构负责人和医务人员对预付制试行的满意度和效果评价；通过关键知情人的定性访谈详细了解预付制实施的成效以及存在的困难和问题,访谈对象包括南汇区合作医疗管理办公室主任、社区卫生服务中心分管负责人、镇合作医疗事务所负责人等。三、主要研究结果(一)上海地区合作医疗制度逐步完善上海合作医疗覆盖率从2006年的89.14%逐年上升到2009年的96.29%。人均筹资水平不断提高的同时,个人缴纳所占比重逐年下降,财政筹资中区级财政逐渐成为最大筹资来源。合作医疗服务利用结构较为合理,门诊集中在镇村级卫生机构,住院集中在区级卫生机构。但同时,参合农民门诊就诊率不断升高、住院次均费用大幅上升,造成医疗总费用过快上涨,给合作医疗基金带来了很大压力,合作医疗基金面临着超支的风险。(二)预付制试行效果显著,医疗费用增长得到有效控制南汇区门诊次均费用在07、08年明显高于其他区平均水平,并呈现与其他区平均水平相反的上升趋势。2009年南汇区在实行社区卫生服务中心门诊预付制后,镇村级门诊次均费用出现了大幅下降,并带动全区门诊次均费用大幅下降,说明预付制在控制医疗费用上具有很好效果,达到了降低医疗费用的目的。(三)预付制试行总体评价良好,各方满意度较高本次调查发现,预付制的控费效果得到了相关人员的普遍认可,社区卫生服务机构负责人、医务人员以及合作医疗事务所工作人员对预付制各方面效果的评价都较好,对实施、推行预付制都抱着比较积极乐观的态度。其中,社区卫生机构负责人、合作医疗事务所工作人员对预付制的态度更为积极,而医务人员的评价和积极性相对较差。(四)总额预付下按人头或服务单元进行各镇包干资金分配目前合作医疗处在对社区卫生服务机构门诊费用进行预付的阶段,应在确定全区合作医疗社区卫生服务机构门诊预付总额的前提下,根据各镇实际情况采用按人头或就诊次数的方法对各镇社区卫生服务机构门诊费用进行分配。另外在年终弹性结算、基金监管、宣传力度、配套措施等各方面均需要进一步完善。四、政策建议(一)郊区社区卫生服务中心合作医疗门诊总额预付模式推荐1、总额预付基金算定按以收定支的原则,根据当年筹资情况和往年费用结构计算当年全区社区卫生服务中心门急诊预付总额。即区合作医疗门诊可用资金=当年统筹资金总额×(1-10%)×(1-5%)×往年门诊统筹支出／总统筹支出区社区卫生服务中心门诊预付总额=区合作医疗门诊可用资金×往年镇村级门诊统筹支出／门诊统筹支出5%为大病减贫医疗费用补助基金,10%为新型农村合作医疗风险基金。2、各镇社区卫生服务中心包干资金计算确定全区社区卫生服务中心门急诊预付总额后,可以采取按人头或按诊疗人次将预付总额分配到各个镇社区卫生服务中心。(1)按人头计算包干资金一般来说,合作医疗参保人群就诊较为固定,而且社区卫生服务机构主要提供基层医疗服务,服务性质较为简单,服务成本容易监控,可以考虑按人头划分各镇社区卫生服务中心包干资金。即各镇包干资金=全区预付总额／全区参合总人数×各镇参合总人数(2)按门诊人次计算包干资金结合上海历年来合作医疗门急诊服务利用、费用数据发现,门急诊服务总费用的增长主要是由于门急诊人次的快速增长,为了根据服务量较为客观地分配门急诊预付总额,可以考虑按服务单元即诊疗人次付费。即各镇包干资金=全区预付总额／全区门诊就诊人次×各镇门诊就诊人次全区门诊就诊人次=∑各镇当年参合人数×各镇上年度门诊就诊率3、建立弹性结算指标(1)按人头计算包干资金的弹性结算指标在按人头分配预付总额后,要根据当年各镇的人均门诊费用指标进行弹性结算。以当年全区的人均门诊费用平均水平作为基准,按一定比例划分上下限结算指标,根据各镇的实际人均费用与结算指标的关系按不同标准进行结算。(2)按门诊人次计算包干资金的弹性结算指标根据当年区实际人均就诊次数较估算时人均就诊次数的增长速度计算出各镇当年的人均就诊次数结算指标,并以区次均门诊费用平均水平为基准,按一定比例确定上下限,作为次均费用结算指标。根据各镇的实际人均就诊次数、次均门诊费用与结算指标的关系,按不同标准进行结算。4、总额付费考核与支付除了结算时要建立结算指标,进行弹性结算外,还要在平时采取监管考核措施,兼顾费用控制及医疗服务质量、医疗资源合理利用。考核结果关系到对医疗机构的支付程度与医务人员的人事奖惩措施。(二)完善合作医疗制度、促进合作医疗预付制的相关建议1、提高筹资水平、合理化筹资结构2、转变合作医疗管理部门的观念,提高管理能力3、加强对医务人员及参保农民的宣传工作,减小预付制实行阻力4、根据实际情况建立分期目标,按阶段调整预付方法5、加强配套措施的支撑