研究背景脑胶质瘤是最常见的颅内原发性肿瘤，国外临床统计表明，颅内原发性肿瘤的发病率为21／10万，胶质瘤约占60％。国内文献报道脑胶质瘤约占颅内肿瘤的35.26％～60.96％。目前文献常依其恶性程度将胶质瘤分为低分级胶质瘤（low-grade glioma，LGG）和高分级胶质瘤（high-grade glioma，HGG）。依据世界卫生组织（WHO）2000年的分类低分级胶质瘤包括一般病理学分类的Ⅰ～Ⅱ级星形细胞瘤、毛细胞型星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤、神经节胶质瘤、少支胶质瘤及混合性少枝星形细胞瘤等；高分级胶质瘤亦称恶性胶质瘤，包括一般病理学分类的Ⅲ～Ⅳ级星形细胞瘤、胶质母细胞瘤、恶性间变性星形细胞瘤等。脑胶质瘤呈侵袭性生长，总体疗效不佳，尤其是高分级胶质瘤，具有高度间变的生长特点，术后复发快，预后差，严重威胁人类健康，是神经外科治疗中最棘手的难治性肿瘤之一。影响脑胶质瘤预后的因素十分复杂，在目前已有的报道中主要包括年龄、性别、术前症状、术前病程长短、术前患者机能状况（Karnofsky performance status，KPS）评分、肿瘤大小、肿瘤范围、肿瘤部位、病理分级等临床因素以及手术方式、手术切除程度、手术时间长短、术后放疗时间、术后辅助化疗以及其他治疗因素。目前得到国内外学者肯定的是病理分级对预后的影响作用。病理分级越高，恶性程度越高，预后越差。神经胶质瘤的Kernohan分级也因其对预后的指导意义较大而沿用至今。而争议最多的是手术切除程度、术后放疗时间以及术后的辅助化疗等因素对胶质瘤患者预后的影响，在国内外诸多报道中所得出的结论都存在较大差异，这也和各个肿瘤中心对胶质瘤病人采取的治疗方案，包括手术及术后放、化疗方案也都不尽相同有关。针对不同的胶质瘤病人，对其预后因素进行分级或评分，更为准确地判断预后、规范脑胶质瘤的治疗标准和合理分配医疗资源具有十分重要的意义。随着分子生物学技术的迅速发展，从基因和蛋白质水平对胶质瘤发生机制的研究取得了大量重要的成果，胶质瘤的诊断和治疗已经进入了一个全新的时代。临床研究表明，常规病理诊断相同的同一种胶质瘤对各种治疗的效果及预后存在显著差异，其浸润、复发、转移情况也不同。实验室研究证实这些差异是因为组织学表现相同的同一种胶质瘤其基因水平的改变可能是不同的，继而蛋白水平的变化也是不同的，应用分子生物学技术及免疫组织化学技术检测这些基因或蛋白水平改变的差异是十分重要的。在临床工作中，医生应根据这些检测结果，结合患者的临床资料、手术情况和常规病理诊断等，针对每一个病人制定最优化的个体化综合治疗方案，在此基础上逐渐使胶质瘤的治疗标准化、规范化。目前，由欧洲癌症研究和治疗协会（EORTC）和美国休斯敦MD Anderson癌症中心主导的关于脑胶质瘤研究和治疗的多个肿瘤中心联合研究已经开展，在2005年和2006年由欧美举办的第一届和第二届国际脑胶质瘤专题学术研讨会上，公布了有关的最新研究进展情况，并开始着手规范脑胶质瘤的现代治疗标准。而目前国内相关的多中心联合研究尚未起步，关于胶质瘤预后和治疗的分析报道虽有，但仍存在有较多的争议。本研究第一章对经我科治疗的脑胶质瘤患者的临床及随访资料进行回顾性研究，筛选出能够获得比较客观数据且已往文献报道中存在有争议的临床及治疗因素，包括年龄、性别、术前癫痫、症状持续时间、术前KPS评分、肿瘤范围、病理分级、手术切除程度、术后放疗、化疗等进行统计学分析。尝试阐述各临床因素及不同的治疗方法与脑胶质瘤患者预后的关系，探讨各因素对预后产生影响的原因。第二章通过免疫组织化学的方法来检测脑胶质瘤中胶质纤维酸性蛋白（Glial fibrillary acidic protein，GFAP）和增殖细胞核抗原（Proliferating cell nuclear antigen，PCNA）的表达情况，探讨它们与病理分级及预后的关系。以期为临床更准确的判断胶质瘤患者预后及对于不同的胶质瘤病人采用更加有效，更具有针对性的治疗方案提供参考。有助于适合国人的脑胶质瘤规范化治疗方案早日出台，使众多的脑胶质瘤病人能够在现有的医疗条件下得到正确和规范的治疗。第一章影响脑胶质瘤预后的临床因素分析目的研究脑胶质瘤患者术前各临床因素对预后的影响，分析不同的手术切除程度及术后辅助治疗方法的疗效，为临床更准确的判断胶质瘤患者预后及对于不同的胶质瘤病人采用更加有效，更具有针对性的治疗方案提供参考。方法回顾性分析和总结1998年1月～2001年12月在我院神经外科接受手术治疗的原发性脑胶质瘤的临床资料，其中男性172例，女性147例，男／女比例为1.17，年龄6-70岁，平均43.8岁。根据CT扫描和MRI扫描确定肿瘤范围，经显微神经外科手术切除肿瘤，术后辅助放疗主要使用⁶⁰Co射线，主要化疗方案为替尼泊苷（VM-26）加司莫司丁（Me-Ccnu）。将患者分为LGG组和HGG组，依据手术切除程度不同及术后辅助治疗方法不同，LGG组又分为手术全切组和未全切组，早期放疗组和延期放疗组，HGG组分为手术全切组和未全切组，单纯放疗组和放、化联合治疗组。根据随访结果确定患者生存时间及1、3、5年生存率，分析年龄、性别、术前癫痫、症状持续时间、术前KPS评分、肿瘤范围、病理分级、手术切除程度、术后放疗、化疗各因素对预后的影响。所有资料采用SPSS13.0统计软件包进行统计分析。使用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算生存率，单因素分析应用Logrank检验进行相关性判断，多因素分析使用Cox比例风险模型，采用逐步回归分析进行危险因素判断。不同治疗组间生存率的比较采用x²检验。结果1、性别、肿瘤范围、症状持续时间在组织学分级中的构成均无显著性差异，而年龄、术前KPS评分、术前癫痫及平均生存时间在低分级和高分级胶质瘤中的构成有显著性差异。2、单因素分析结果提示：性别、肿瘤范围、症状持续时间等因素与患者预后无关。年龄、术前KPS评分、术前癫痫及病理分级对预后的影响有显著统计学意义。多因素分析结果提示：只有年龄、术前KPS评分、病理分级这3个因素是影响患者预后的独立危险因素。3、低分级胶质瘤患者肿瘤全切组与未全切组1、3、5年生存率无显著性差异；术后早期放疗组较延期放疗组1年生存率无显著性差异，3、5年生存率降低，其差异有显著性。高分级胶质瘤患者肿瘤全切组较未全切组1、3、5年生存率高，其差异有显著性；术后放、化联合治疗组较单纯放疗组1、3、5年生存率高，其差异有显著性。结论1、年龄，术前KPS评分及术前癫痫等因素在不同病理分级的胶质瘤患者中构成具有显著差异。高分级胶质瘤较低分级胶质瘤在发病的年龄层次上要高，术前KPS评分较低，术前癫痫常见于低分级胶质瘤。2、性别、肿瘤范围、症状持续时间及术前癫痫对胶质瘤患者的预后无显著影响。年龄、术前KPS评分、病理分级是影响胶质瘤患者预后的独立危险因素，年龄越大、术前KPS评分越低、病理分级越高则患者预后越差，生存期越短。3、手术治疗脑胶质瘤，对于低分级胶质瘤应在保留重要神经功能的前提下切除肿瘤，高分级胶质瘤应尽可能扩大切除。高分级胶质瘤宜术后早期行放、化疗；低分级胶质瘤术后应延期行放疗，以肿瘤复发或生长增快时为宜。高分级胶质瘤术后采用放、化联合治疗较单纯放疗更为有效。第二章人脑胶质瘤细胞中GFAP、PCNA的表达与病理分级及预后的关系目的研究人脑胶质细胞瘤中胶质纤维酸性蛋白（GFAP）和增殖细胞核抗原（PCNA）的表达情况，探讨其与病理分级及预后的关系。方法收集我院神经外科1998年1月～2001年12月术后病理检查确诊为脑胶质瘤的存档标本319例。根据随访结果确定患者生存期，采用免疫组化的方法检测分析GFAP和PCNA在脑胶质瘤中的表达情况。应用SPSS统计软件（13.0版）进行数据处理，采用秩和检验进行阳性表达在不同病理分级中分布的差异性判断，GFAP和PCNA的表达情况与患者生存期的关系应用Kaplan-Meier法绘制生存曲线表示，并进行Logrank检验分析。结果1、GFAP的表达在Ⅰ—Ⅱ级和Ⅲ—Ⅳ级肿瘤中的分布不同，其差异有显著意义，在高分级胶质瘤中的阳性表达强度要低于在低分级胶质瘤中的表达强度。PCNA的表达在Ⅰ—Ⅱ级和Ⅲ—Ⅳ级肿瘤中的分布亦有显著性差异，在高分级胶质瘤中的阳性表达强度要高于在低分级胶质瘤中的表达强度。2、GFAP阳性表达强度高的患者生存期较阳性表达强度低的患者生存期显著延长。PCNA阳性表达强度高的患者生存期要短于阳性表达强度低的患者生存期，其差异有显著性。结论