背景 放射治疗是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，目前保乳治疗已成为早期乳腺癌的标准治疗手段，绝大多数学者主张对保乳术后乳房放射治疗。现阶段，除常规放疗技术外，三维适形放疗(three-dimensionalconformalradiationtherapy，3DCRT)和调强放疗(Intensity-modulatedradiotherapy，IMRT)技术越来越多地应用于乳腺癌保乳术后放疗，而靶区的确定是影响三维适形放疗和调强放疗的重要因素之一。其中，呼吸运动是影响全乳放疗靶区的主要因素，自主呼吸控制(Activebreathingcontrol，ABC)能部分消除呼吸运动对靶区运动的影响。 目的 探讨在早期乳腺癌患者保乳术后配合ABC装置行全乳调强放疗过程中，时间因素和人为因素对靶区勾画的影响；比较在75％最大深吸气(moderatedeepinspirationbreathhold，mDIBH)状态下初次CT模拟定位中、初次与重复CT模拟定位间胸廓扩张变化，以探讨单次放疗中、分次放疗间ABC辅助同一mDIBH状态下全乳靶区位移；在ABC辅助同一mDIBH状态下初次定位的第一套图像上制定IMRT计划，将计划复制到ABC辅助同一mDIBH状态下初次定位的第二套图像以及相同呼吸状态下重复定位的第一套图像上，分别比较同一IMRT计划的某一子野在初次CT模拟定位中及初次与重复CT模拟定位间包含高剂量区体积变化，以探讨全乳靶区位移对高剂量区剂量分布的影响。 材料与方法 配合ABC装置对20例己接受保乳手术的早期乳腺癌患者给予术后全乳调强放疗。实施CT模拟定位，每位患者获得3个呼吸状态的5套CT图像，分别为自主呼吸(freebreathing，FB)1套、mDIBH2套和深呼气末(deepexpirationbreathhold，DEBH)2套。将CT图像传输至ADACPinnacle3治疗计划系统(Treatmentplanningsystem，TPS)。放疗进行到10-15次时，保持患者体位及体表标记点不变，配合ABC重复CT模拟定位过程。全乳靶区勾画之前统一勾画标准：前界定义到皮肤表面，后界至肋骨前缘，内界、外界为肉眼可见的乳腺腺体组织。 由1位放疗医师以不同时间对20例患者初次定位的第1套mDIBH图像勾画全乳靶区，分析勾画时间对靶区勾画的影响；由5位放疗医生分别对初次定位的第1套mDIBH图像勾画全乳靶区，分析勾画者对靶区勾画的影响。分别在初次CT模拟定位获得的2套rnDIBH图像和重复CT模拟定位间获得的第1套mDIBH图像上标记术腔的全部银夹，并勾画近乳腺靶区等中心平面的2条肋骨。分别将初次CT模拟定位中获得的2套mDIBH图像、初次及重复CT模拟定位间获得的2套mDIBH图像以椎体为基准进行图像融合，通过比较全部银夹构成的几何体、肋骨的感兴趣点(Pointofinterest，POI)的空间位置的变化，分析单次放疗中及分次放疗间胸廓扩张的差异。每例患者均以初次定位的第1套mDIBH图像制定IMRT计划，由1位物理师设计优化TPS计划，将全乳靶区前界回缩5mm，即前界在皮肤下5mm，以减少射线建成效应的影响。处方剂量1.8Gy×25次，每个计划根据患者乳腺外形及靶区边界设计两个相对的主切线野，每个主切线野内包含2-3个子野来实现靶区剂量均匀和更好保护正常组织的目的。根据放疗计划中剂量归一点与椎体的相对空间位置，分别在ABC辅助同一mDIBH状态下初次定位的第二套图像以及相同呼吸状态下重复定位的第一套图像上选取相同位置的剂量归一点，应用Pinnacle3治疗计划系统命令，将放疗计划复制到单次放疗中及分次放疗间CT重建图像上，并保持放疗计划的各项参数，如射野的角度、方向、大小，MLC的形状，处方剂量等不变。比较单次放疗中、分次放疗间同一IMRT计划中某一子野中高剂量区所覆盖的乳腺体积变化。 本研究利用初次定位期间同一个呼吸状态2套CT图像各项参数的变化代替单次放疗中各项参数的变化；利用初次和重复定位同一个呼吸状态下2套CT图像各项参数的变化代替分次放疗间各项参数的变化。对所得数据进行统计学分析，得出结论。 结果 1.勾画时间对全乳靶区的影响 同1位放疗医师在不同时间对初次定位的第1套mDIBH图像分别勾画4次全乳靶区，体积分别为483.552±176.374cm3、474.487±158.146cm3、482.549±157.003cm3、470.038±159.224cm3，F=0.032，P=0.992，靶区体积的差异无统计学意义。 2.勾画者对全乳靶区的影响 由5位放疗医师分别对初次定位的第1套mDIBH图像勾画全乳靶区，体积分别为497.781±133.131cm3、465.744±170.692cm3、474.689±164.851cm3、458.038±154.754cm3、371.703±134.483cm3，F=19.681，P=0.000，靶区体积差异有统计学意义。 3.同一mDIBH状态下单次放疗中银夹、肋骨的POI空间位置的比较 全部银夹所构成几何体的POI的位移为：左右方向(1ift-right,L-R)=0.396+0.924，前后方向(anterior-posterior，A-P)=0.273±0.364，头脚方向(superior-inferior,S-I)=0.201±0.187；各方向上的位移差异无统计学意义，P值分别0.903、0.352、0.324；L-R、A-P、S-I方向的位移差异无统计学意义，F=0.057，P=0.903。 肋骨的POI位移为：L-R=0.175±0.196，A-P=0.189±0.194，S-I=0.205±0.174；各方向上的位移无统计学意义，P值分别0.934、0.594、0.592；L-R、A-P、S-I方向的位移差异无统计学意义，F=0.503，P=0.482。 4.同一mDIBH状态下分次放疗间肋骨POI的空间位置的比较 肋骨的POI位移为：L-R=0.941±1.017，A-P=1.772±1.566，S-I=1.354±1.121；各方向上的位移无统计学意义，P值分别为0.864、0.355、0.901；L-R、A-P、S-I方向的位移差异无统计学意义，F=2.966，P=0.093。 5.在复制到不同呼吸时段的同一mDIBH状态下及分次放疗间的同一IMRT计划的某一子野包含高剂量区所覆盖的乳腺体积变化。 在初次定位的第1套mDIBH状态下的IMRT计划中103％高剂量区的乳腺体积平均为83.6433±12.3699cm3，多叶光栅遮挡后，挡高剂量线子野内接受103％高剂量照射的乳腺体积为1.1554±0.3920cm3；将初次定位的第1套mDIBH状态下的IMRT计划复制到初次定位不同呼吸时段的同一mDIBH状态下扫描的图像，IMRT计划中挡高剂量线子野内接受103％高剂量照射的乳腺体积平均为3.8773±1.0664cm3。即在单次放疗中不同呼吸时段的同一mDIBH状态下的IMRT计划中挡高剂量线子野内接受103％高剂量照射的乳腺体积差异无统计学意义(t=-1.672，P=0.103)。将初次定位的第1套mDIBH状态下的IMRT计划复制到重复定位同一mDIBH状态下扫描的图像，IMRT计划中挡高剂量线子野内接受103％高剂量照射的乳腺体积平均为51.6590±8.6757cm3。即在分次放疗间IMRT计划中挡高剂量线子野内接受103％高剂量照射的乳腺体积差异有统计学意义(t=-5.728，P＜0.01)。 结论 在早期乳腺癌患者保乳术后配合ABC装置行全乳适形调强放疗过程中，在统一勾画标准的前提下，不同的医师勾画的乳腺靶区的体积有差别。在mDIBH状态下单次放疗中、分次放疗间ABC辅助同一mDIBH状态下全乳靶区在L-R、A-P、S-I方向的位移无统计学意义；将初次定位的第1套mDIBH状态下的IMRT计划复制到重复定位同一mDIBH状态下扫描的图像，IMRT计划中挡高剂量线子野内接受103％高剂量照射的乳腺体积在复制到分次放疗间的计划中挡高剂量线子野内接受103％高剂量照射的乳腺体积有明显变化。