皮肤创面的修复贯穿烧伤患者治疗的始终,是烧伤治疗过程中的重要环节,并直接关系到患者的治愈率及愈后生活质量。大面积深度烧伤患者的自体皮来源有限,其创面修复一直是烧伤外科的一个难点。微粒皮移植术自1986年应用临床以来,已经成功治疗了大量严重烧伤患者,并逐渐成为大面积深度烧伤患者主要的创面修复技术之一。但微粒皮移植术仍然存在很多的问题,如扩展比相对有限,创面愈合后反复破溃,后期瘢痕增生严重等。本课题组前期在比较几种大面积烧伤创面修复技术后,提出了应用自异体微粒皮混合移植修复大面积烧伤深度创面,并在前期实验中在大鼠全层皮肤缺损创面上证实了其能在自体皮源有限的情况下提高创面早期愈合率。同时本课题组将自行研制的颗粒状脱细胞真皮基质与薄层皮肤复合移植于大鼠全层皮肤缺损创面,发现其能有效的改善皮肤移植后的创面愈合质量,也为真皮基质改善微粒皮移植后创面愈合质量提供了实验依据。因此,本研究拟回顾性分析西南医院烧伤科采用自体微粒皮移植术修复深度烧伤创面的临床资料,前瞻性研究自异体微粒皮混合移植修复深度烧伤创面的临床疗效,并在大鼠全层皮肤缺损模型上观察自异体微粒皮复合移植颗粒状脱细胞真皮基质对创面愈合质量的影响,预期为制定自体微粒皮移植术的临床规范化技术流程提供客观的前期数据,为完善自异体微粒皮混合移植的应用进行初步的临床和实验探索。目的:1.回顾性分析西南医院烧伤科采用自体微粒皮移植术修复深度烧伤创面的临床资料,总结其临床救治经验,为制定自体微粒皮移植术的临床规范化技术流程提供客观的前期数据。2.采用自异体微粒皮混合移植进行修复烧伤患者深度烧伤创面的临床前瞻性研究,从创面愈合、瘢痕形成以及组织学检查等方面,评估其在临床上的近、远期疗效,为大面积深度烧伤患者寻找一种新的皮肤修复重建技术。3.将颗粒状脱细胞真皮基质(PADM)应用于自异体微粒皮混合移植术中,通过大鼠全层皮肤缺损模型,观察其对创面愈合率、收缩率和创面组织形态学的影响,为临床上完善自异体微粒皮混合移植技术提供实验依据。方法:1.收集2002年11月至2013年8月入我院烧伤科采用自体微粒皮移植术治疗深度烧伤的214例患者的临床资料,从收集的临床资料中分别整理出具有完整创面愈合情况的病例139例、近期愈后效果115例和远期愈合质量(瘢痕增生)情况73例。回顾分析治疗过程中的各因素对患者预后、创面愈合情况以及近、远期愈合质量的影响。2.按临床前瞻性研究的入选标准和排出标准,将入选的严重烧伤患者作为研究对象。选取严重烧伤患者双侧肢体或部位的深度烧伤创面进行自身对照的临床试验观察。按部位随机分成两组,(1)自体皮组(侧):一侧肢体采用自体微粒皮移植进行创面修复;(2)混合移植组(侧):相应的另一侧肢体采用自异体微粒皮混合移植进行创面修复。两组(侧)肢体的自体微粒皮扩展比相同,混合移植组(侧)的自异体微粒皮用量比为1:1。术后每周对术区情况进行观察,记录创面愈合情况,后期愈合后瘢痕增生情况。经患者同意后,于再次植皮手术或整形手术时切取小块创面组织,行组织学检查。he染色及masson染色观察新生上皮增生情况及真皮胶原纤维排列;层粘连蛋白、Ⅳ型胶原的免疫组织化学染色观察真皮表皮连接的基底膜重建情况。3.颗粒状脱细胞真皮基质复合自异体微粒皮移植修复大鼠全层皮肤缺损实验:实验以雄性sd大鼠背部皮肤制作颗粒状脱细胞真皮基质,雄性wistar大鼠背部皮肤制作异体微粒皮,雌性sd大鼠为移植的受者。48只雌性sd大鼠(体重205~230g)制作全层皮肤缺损模型,实验随机分为4组,每组12只:(1)自体皮组:移植自体微粒皮,移植面积扩张比为10:1;(2)实验1组:自体微粒皮(面积扩张比为10:1)的复合移植等量的颗粒状脱细胞真皮基质;(3)实验2组:面积扩张比为10:1的自体微粒皮混合移植等量的异体微粒皮;(4)实验3组:在实验2组的基础上复合加入面积扩张比为10:1的颗粒状脱细胞真皮基质。每组6只大鼠(四组共24只)用于术后2、3、4周创面情况的观察。每组6只大鼠(四组共24只)用于术后2、3、4、8周创面的组织取样(其中8周的取样来自前观察创面愈合的6只大鼠)。运用图像分析软件计算创面愈合率及收缩率,比较各组的创面愈合及创面收缩的情况。术后2、3、4周标本分别行he染色、masson染色了解表皮及真皮胶原情况;免疫组织化学检查层黏连蛋白表达,了解基底膜重建情况;8周标本行天狼星染色观察Ⅰ/Ⅲ型胶原分布及比例的变化。结果:1.自体微粒皮移植术临床回顾性分析的结果显示:(1)严重烧伤患者其预后与烧伤总面积及吸入伤的程度有关;(2)伤后1周内与1周后行切痂微粒皮移植的死亡率为分别为16.1%、32.1%(p<0.05);(3)对377个部位的创面愈合率进行分析,扩展比为5~10﹕1时愈合率最高,达(77.23±19.91)%,比扩展比小于5﹕1时具有明显优势(p<0.05);在相同愈合率下,扩展比为5~10﹕1时愈合速度为(1.84±0.76)%/d明显快于扩展比大于10﹕1的(1.53±0.51)%/d(p<0.05);(4)分析创面近期愈后质量,发现反复破溃是微粒皮移植术后的一个普遍现象;(5)证实瘢痕增生程度与创面一期愈合率关系密切(χ2=11.697,p<0.05)。2.对6例严重烧伤患者行自异体微粒皮混合移植和自体微粒皮移植的自身对照临床观察发现:(1)自异体微粒皮混合移植的在术后5、6周的创面愈合率分别为(53.57±30.78)%和(66.14±30.15)%明显高于自体微粒皮移植的(36.14±23.96)%和(46.57±25.8)%(p值均小于0.05);(2)混合移植组的愈合速率(1.50±0.65)%/d,明显高于单纯微粒皮组(1.06±0.4954)%/d(p<0.05);(3)对术后7周2例患者的4个组织样本以及术后18个月1例患者的2个组织样本,行he染色、masson染色和免疫组化染色检测。①he染色:术后7周混合组创面表皮明显增厚且分化良好,有较多明显的表皮钉突存在。单纯微粒皮组表皮细胞层数相对较少,且表皮真皮连接较为平坦光滑,未见明显表皮钉突存在。术后18个月两组表皮均发育良好,表皮真皮连接较好,均有较多的表皮钉突,两组间无明显差异。②masson染色:术后7周两组的胶原束均比较纤细,排列絮乱、相对疏松,胶原束间有大量微血管分布;术后18月胶原束明显增粗,排列整齐、且相对致密,胶原间有大量细小血管存在。③Ⅳ型胶原染色:移植术后7周,混合移植组与单纯微粒皮组的基底膜处均较浅的Ⅳ型胶原表达,混合移植组较强且连续性更好;术后18个月,两组样本基底膜区均有较强的连续阳性表达。④层黏连蛋白(laminin)染色:术后7周,两组样本的基底膜及表皮细胞中均有laminin的阳性表达;混合组laminin阳性表达较多,且在基底膜区连续性更好。术后18个月,两组样本的基底膜区均有相对较强的表达,且连续性好。3.颗粒状脱细胞真皮基质复合自异体微粒皮移植修复大鼠全层皮肤缺损实验:(1)自异体混合移植能在早期覆盖较多创面,术后2周实验2组及3组的愈合率达到了(43.70±21.25)%和(59.39±19.46)%,明显优于自体皮组及实验1组的(20.59±6.63)%(p=0.029,p=0.01)和(23.37±5.90)%(p=0.048,p=0.01);并且术后3、4周创面愈合率也明显高于实验1组及自体皮组(p值均小于0.05);虽然实验1组在各时间点的愈合率均高于自体皮组,但差异并不明显(p>0.05);(2)创面收缩情况:术后24周,大体观察各组创面均有不同程度收缩,加入颗粒状脱细胞真皮基质复合移植的实验1组及实验3组,创面收缩程度相对较轻。但对各组各时间点进行统计学分析,发现除4周时实验3组的(74.57±1.99)%与自体皮组的(79.49±5.70)%比较,有统计学意义(p<0.05)外,其余各组各时间点均无明显差异。(3)组织学检查:①he染色显示,术后2周各组表皮均不同程度增生,其中自体皮组相对较薄,实验2、3组增生最明显,可见表皮突形成。术后3、4周,各组炎性细胞浸润减少,基底细胞排列整齐,表皮细胞趋于成熟;②masson染色显示,术后2周实验各组均可见异体真皮组织及形态规则的颗粒脱细胞真皮基质,部分被周围组织包绕,其余胶原纤维束相对松散、粗大;而自体皮组胶原束较细,排列较紧密。3周后,各组胶原均有不同程度增生,脱细胞真皮颗粒逐渐松散;异体真皮与周围胶原相互融合。4周后,各组胶原趋于整齐;实验各组胶原排列较松散趋于成熟,其中以实验3组最好;自体皮组胶原束纤细,排列紧密。③laminin染色显示,所有各组在移植后的2周基底膜区均有阳性表达。其中实验3组表达最强且完整连续,实验1、2组可见较浅的连续表达,而自体皮组仅有间断的阳性表达。术后3周,实验各组均有较强的连续表达,而自体皮组表达较弱。术后4周,所有各组基底膜区都有连续的阳性表达。④对移植术后8周的各组愈合创面取样,行天狼星染色,观察组织中Ⅰ/Ⅲ型胶原分布情况,并与正常皮肤组织对比。发现正常皮肤胶原束呈相互交错的“树杈状”,高倍镜下胶原束较粗壮,交错、稀疏排列。自体皮组,低倍镜下真皮层胶原组织呈均质化改变,高倍镜下胶原束纤细,排列紊乱;实验1组胶原相互交错、排列较紧密,高倍镜下和正常胶原类似;实验2组胶原排列稀疏,高倍镜下胶原束较纤细;实验3组与正常皮肤十分类似。各组的Ⅰ/Ⅲ型胶原比值依次为(2.23±0.27)%、(4.57±0.24)%、(3.95±0.63)%、(5.08±0.47)%,而正常组为(6.08±0.50)%。自体皮组和所有实验组与正常皮肤相比均存在差异(p<0.05),而差异最大的是自体皮组,差异最小的为实验3组。在与自体皮组比较中发现,各实验组均有差异(p<0.05),差异较大的两组是实验1组和3组,但两组间没有明显差异。实验2组与3组的Ⅰ/Ⅲ型胶原比值之间也存在较明显的差异(p<0.05)。结论:1.对深度烧伤患者早期行切痂微粒皮移植术能明显降低患者的死亡率;适当的扩展比(5:1~10:1)具有良好的愈合率及愈合速率;提高创面的一期愈合率能有效改善患者的远期愈合质量。2.自异体微粒皮混合移植对烧伤患者深度创面具有明显的促愈合作用,较早地完成创面修复,异体微粒皮的添加能促进新愈合创面的基底膜重建,有助于表皮真皮连接的建立,从而提高微粒皮移植后愈合创面的皮肤质量。3.在大鼠全层皮肤缺损模型上,自异体微粒皮混合移植能明显提高创面愈合率,可使创面完成早期覆盖;颗粒状脱细胞真皮基质及异体微粒皮中的真皮组织能有效促进创面的修复,并能促进愈合过程中的胶原成熟,诱导基底膜早期形成,提高微粒皮移植后创面愈合的质量。