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目的：
宫颈癌是女性生殖系统最常见的肿瘤，近年来，随着社会教育，经济和医疗技术的进步，宫颈癌的治疗效果和生存率逐年提高，患者获得长期生存后对治疗后的生存质量要求也越来越高。放疗做为宫颈癌的三大治疗手段之一，大部分早期患者在宫颈癌根治术后需要进行辅助放疗。卵巢在盆腔内并且是放疗敏感器官，较低剂量的放疗即可损伤卵巢内分泌功能，使其不可逆性出现功能衰竭，导致年轻患者提早进入绝经期，出现潮热、盗汗、暴躁等围绝经期综合征，并引起一系列脂质代谢异常，骨质疏松，心脑血管疾病等相应并发症，生存质量严重下降。因此近年来，越来越多的学者开始关注如何保留接受放疗的年轻宫颈癌患者的卵巢内分泌功能。卵巢位于盆腔放疗野内，宫颈癌患者术后辅助放疗常规剂量为45-50Gy，这可导致卵巢功能永久性衰竭。卵巢移位术是在宫颈癌根治术中把卵巢移出盆腔，从而避免后期辅助放疗时卵巢的放疗损伤，这是目前被证实安全可行的方法。但是多个文献报道中均提示移位卵巢在放疗后成功保留内分泌功能的概率并不高。因此我们的课题主要目的就是研究年轻的宫颈癌患者在卵巢移位术后辅助放疗中如何更加有效地保留卵巢内分泌功能，分析卵巢剂量与移位位置的关系，从而为手术医师提供关于移位位置的建议;分析受照射卵巢组织体积剂量与放疗后卵巢内分泌功能的相关性;探索不同患者成功保留卵巢内分泌功能时受照射卵巢组织体积剂量的临界值;并进一步评估调强放疗(IMRT)、容积旋转调强放疗（VMAT）和螺旋断层放射治疗(TOMO)这三种精准调强放疗技术在降低单侧及双侧卵巢剂量上哪种更有优势。
方法：
本研究第一部分回顾性分析2011年1月至2017年6月在本院行宫颈癌根治术及术中行卵巢移位术，术后行辅助放疗的150例年轻的宫颈癌患者的临床资料及放疗计划资料。根据放疗计划制定时移位卵巢最大剂量(Dmax)是否小于等于400cGy分为满意组和不满意组，对比两组移位卵巢的位置及临床资料是否存在差异，评估卵巢移位位置对卵巢剂量的影响;
第二部分，对以上150例患者放疗后的内分泌功能进行随访1年，评估本单位成功保留卵巢内分泌功能的概率，根据是否成功保留卵巢内分泌功能分为两组，统计分析成功保留卵巢内分泌功能的影响因素，探索患者成功保留卵巢内分泌功能与卵巢组织放疗剂量的相关性，制定卵巢组织限制剂量参考值;
第三部分，在以上患者中选择行宫颈癌根治术及双侧卵巢移位术并实施双侧卵巢剂量限制的10例年轻宫颈癌患者，在已有的靶区(PTV)基础上分别进行降低双侧及单侧卵巢受照剂量的IMRT、VMAT和TOMO三种放疗技术的计划设计，分析及评估三种精准放疗技术在降低单侧及双侧卵巢剂量上哪种更有优势。
结果：
在第一部分研究中，150例患者中64(42.7％)例为双侧卵巢移位，78(52％)例为右侧卵巢移位，8(5.3％)例左侧卵巢移位。共有214个移位卵巢，根据移位卵巢是否全部在PTV上界以上分为两组，其中在PTV上界以上者有32(15％)个，卵巢Dmax均小于等于400cGy;卵巢部分或全部在PTV上界以下者182(85％)个，其中38个卵巢因距离放疗野较近放弃剂量限制，余144个进行剂量限制的卵巢Dmax满意者57(39.6％)个，两组之间卵巢移位距离及卵巢剂量均有显著性差异。绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）分析发现卵巢下界距髂嵴平面的距离对预测卵巢在PTV以上有显著性意义，其最佳截点值为1.12cm(AUC：0.899，95％CI：0.853-0.946，Se：0.969，Sp：0.676)。对于卵巢部分或全部在PTV上界以下并进行卵巢剂量限制的144个卵巢，根据Dmax剂量是否满意，分为两组，两组之间对比发现卵巢距离中线，距髂嵴平面，距PTV横向距离，距PTV纵向距离均有显著性差异(P＜0.05)，Logistic多因素回归分析发现卵巢距PTV横向距离是卵巢剂量是否满意的独立预后因素。ROC曲线分析发现卵巢距PTV横向距离对预测卵巢获得满意的剂量有显著性意义，其最佳截点值为3.265cm(AUC：0.779，95％CI：0.703-0.856,Se：0.807,Sp：0.676)。
在第二部分研究中，对150例患者随访一年，有完整随访资料的患者77例。77例患者放疗前卵巢功能均在正常范围，放疗后3个月时仅有34例(44.2％)的卵巢功能正常，但在放疗后1年再次评估中有56例(72.7％)卵巢功能正常，与放疗后3个月时比较显著增多(P=0.000)。77例患者根据放疗后3个月时卵巢功能是否正常，分为两组，两组之间的卵巢平均剂量Dmean、D90、D80、D70、D60、D50、D40、D30、D20、D10（x％体积接受的最大剂量）、V2、V3（超过xGy剂量的体积）之间均有显著性差异，多因素分析发现D30是卵巢功能正常的独立预后因素，ROC曲线分析发现卵巢D30对预测卵巢内分泌功能正常有显著性意义，其最佳截点值为303cGy(AUC：0.674，95％CI：0.552-0.796，Se：0.651，Sp：0.353)。但根据患者放疗后1年卵巢功能是否正常进行分组，比较两组之间相关因素和剂量差别发现保留双侧卵巢时卵巢功能正常者显著高于保留单侧卵巢者(P＜0.05)，其他因素之间无统计学差异。
在第三部分研究中，对10例患者进行降低双侧卵巢和单侧卵巢照射剂量的三种放疗方式的比较，TOMO组PTV的Dmax、Dmin，右卵巢的Dmax均显著低于IMRT和VMAT组，IMRT组的CI参数最高;TOMO也可以更好的降低直肠、膀胱、肠袋、骨髓和脊髓的剂量。但在降低单侧卵巢的放疗计划中，TOMO组的双侧股骨头Dmean反而比IMRT和VMAT组显著偏高。而VMAT与IMRT对比，PTV和OAR的各剂量参数对比均无明显优势，反而在保留双侧卵巢的计划中CI显著低于IMRT组（0.790±0.053VS.0.849±0.036，P＜0.05）。而10例患者在保留单双侧卵巢的三种放疗技术的对比中，发现保留单侧卵巢时并没有更好地降低卵巢及其他OAR的剂量和更好的优化PTV的参数。
结论：
第一部分研究证实宫颈癌患者移位卵巢位置可显著影响术后辅助放疗时卵巢的剂量，首次发现卵巢至少移位到下界距髂嵴平面1.12cm以上方可能使卵巢在PTV以上并获得满意的剂量;卵巢部分或全部在PTV上界以下时，卵巢内侧界距PTV横向距离至少3.265cm时方有可能获得一个满意的剂量。
第二部分研究首次发现卵巢内分泌功能在放疗后3个月丧失后仍有可能在放疗后1年再次恢复。经过相关分析发现D30作为放疗后3个月时卵巢内分泌功能正常的独立预后因素，卵巢D30限制在303cGy以下时卵巢有最大希望保留短期内分泌功能。在放疗时对双侧卵巢进行剂量限制的患者在放疗后1年卵巢内分泌功能保留率显著高于单侧患者，因此建议外科医师在手术中尽量进行双侧卵巢移位术。
第三部分研究发现TOMO在降低单侧或双侧卵巢剂量的计划中与IMRT和VMAT比较可以更好的降低卵巢Dmax和大部分OAR的剂量。保留单侧卵巢与保留双侧卵巢的计划对比没有更好地降低卵巢及其他OAR的剂量和更好的优化PTV的剂量参数。因此对于双侧卵巢移位的患者，尽量通过技术手段保留双侧卵巢内分泌功能。
宫颈癌是女性生殖系统最常见的肿瘤，近年来，随着社会教育，经济和医疗技术的进步，宫颈癌的治疗效果和生存率逐年提高，患者获得长期生存后对治疗后的生存质量要求也越来越高。放疗做为宫颈癌的三大治疗手段之一，大部分早期患者在宫颈癌根治术后需要进行辅助放疗。卵巢在盆腔内并且是放疗敏感器官，较低剂量的放疗即可损伤卵巢内分泌功能，使其不可逆性出现功能衰竭，导致年轻患者提早进入绝经期，出现潮热、盗汗、暴躁等围绝经期综合征，并引起一系列脂质代谢异常，骨质疏松，心脑血管疾病等相应并发症，生存质量严重下降。因此近年来，越来越多的学者开始关注如何保留接受放疗的年轻宫颈癌患者的卵巢内分泌功能。卵巢位于盆腔放疗野内，宫颈癌患者术后辅助放疗常规剂量为45-50Gy，这可导致卵巢功能永久性衰竭。卵巢移位术是在宫颈癌根治术中把卵巢移出盆腔，从而避免后期辅助放疗时卵巢的放疗损伤，这是目前被证实安全可行的方法。但是多个文献报道中均提示移位卵巢在放疗后成功保留内分泌功能的概率并不高。因此我们的课题主要目的就是研究年轻的宫颈癌患者在卵巢移位术后辅助放疗中如何更加有效地保留卵巢内分泌功能，分析卵巢剂量与移位位置的关系，从而为手术医师提供关于移位位置的建议;分析受照射卵巢组织体积剂量与放疗后卵巢内分泌功能的相关性;探索不同患者成功保留卵巢内分泌功能时受照射卵巢组织体积剂量的临界值;并进一步评估调强放疗(IMRT)、容积旋转调强放疗（VMAT）和螺旋断层放射治疗(TOMO)这三种精准调强放疗技术在降低单侧及双侧卵巢剂量上哪种更有优势。
方法：
本研究第一部分回顾性分析2011年1月至2017年6月在本院行宫颈癌根治术及术中行卵巢移位术，术后行辅助放疗的150例年轻的宫颈癌患者的临床资料及放疗计划资料。根据放疗计划制定时移位卵巢最大剂量(Dmax)是否小于等于400cGy分为满意组和不满意组，对比两组移位卵巢的位置及临床资料是否存在差异，评估卵巢移位位置对卵巢剂量的影响;
第二部分，对以上150例患者放疗后的内分泌功能进行随访1年，评估本单位成功保留卵巢内分泌功能的概率，根据是否成功保留卵巢内分泌功能分为两组，统计分析成功保留卵巢内分泌功能的影响因素，探索患者成功保留卵巢内分泌功能与卵巢组织放疗剂量的相关性，制定卵巢组织限制剂量参考值;
第三部分，在以上患者中选择行宫颈癌根治术及双侧卵巢移位术并实施双侧卵巢剂量限制的10例年轻宫颈癌患者，在已有的靶区(PTV)基础上分别进行降低双侧及单侧卵巢受照剂量的IMRT、VMAT和TOMO三种放疗技术的计划设计，分析及评估三种精准放疗技术在降低单侧及双侧卵巢剂量上哪种更有优势。
结果：
在第一部分研究中，150例患者中64(42.7％)例为双侧卵巢移位，78(52％)例为右侧卵巢移位，8(5.3％)例左侧卵巢移位。共有214个移位卵巢，根据移位卵巢是否全部在PTV上界以上分为两组，其中在PTV上界以上者有32(15％)个，卵巢Dmax均小于等于400cGy;卵巢部分或全部在PTV上界以下者182(85％)个，其中38个卵巢因距离放疗野较近放弃剂量限制，余144个进行剂量限制的卵巢Dmax满意者57(39.6％)个，两组之间卵巢移位距离及卵巢剂量均有显著性差异。绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）分析发现卵巢下界距髂嵴平面的距离对预测卵巢在PTV以上有显著性意义，其最佳截点值为1.12cm(AUC：0.899，95％CI：0.853-0.946，Se：0.969，Sp：0.676)。对于卵巢部分或全部在PTV上界以下并进行卵巢剂量限制的144个卵巢，根据Dmax剂量是否满意，分为两组，两组之间对比发现卵巢距离中线，距髂嵴平面，距PTV横向距离，距PTV纵向距离均有显著性差异(P＜0.05)，Logistic多因素回归分析发现卵巢距PTV横向距离是卵巢剂量是否满意的独立预后因素。ROC曲线分析发现卵巢距PTV横向距离对预测卵巢获得满意的剂量有显著性意义，其最佳截点值为3.265cm(AUC：0.779，95％CI：0.703-0.856,Se：0.807,Sp：0.676)。
在第二部分研究中，对150例患者随访一年，有完整随访资料的患者77例。77例患者放疗前卵巢功能均在正常范围，放疗后3个月时仅有34例(44.2％)的卵巢功能正常，但在放疗后1年再次评估中有56例(72.7％)卵巢功能正常，与放疗后3个月时比较显著增多(P=0.000)。77例患者根据放疗后3个月时卵巢功能是否正常，分为两组，两组之间的卵巢平均剂量Dmean、D90、D80、D70、D60、D50、D40、D30、D20、D10（x％体积接受的最大剂量）、V2、V3（超过xGy剂量的体积）之间均有显著性差异，多因素分析发现D30是卵巢功能正常的独立预后因素，ROC曲线分析发现卵巢D30对预测卵巢内分泌功能正常有显著性意义，其最佳截点值为303cGy(AUC：0.674，95％CI：0.552-0.796，Se：0.651，Sp：0.353)。但根据患者放疗后1年卵巢功能是否正常进行分组，比较两组之间相关因素和剂量差别发现保留双侧卵巢时卵巢功能正常者显著高于保留单侧卵巢者(P＜0.05)，其他因素之间无统计学差异。
在第三部分研究中，对10例患者进行降低双侧卵巢和单侧卵巢照射剂量的三种放疗方式的比较，TOMO组PTV的Dmax、Dmin，右卵巢的Dmax均显著低于IMRT和VMAT组，IMRT组的CI参数最高;TOMO也可以更好的降低直肠、膀胱、肠袋、骨髓和脊髓的剂量。但在降低单侧卵巢的放疗计划中，TOMO组的双侧股骨头Dmean反而比IMRT和VMAT组显著偏高。而VMAT与IMRT对比，PTV和OAR的各剂量参数对比均无明显优势，反而在保留双侧卵巢的计划中CI显著低于IMRT组（0.790±0.053VS.0.849±0.036，P＜0.05）。而10例患者在保留单双侧卵巢的三种放疗技术的对比中，发现保留单侧卵巢时并没有更好地降低卵巢及其他OAR的剂量和更好的优化PTV的参数。
结论：
第一部分研究证实宫颈癌患者移位卵巢位置可显著影响术后辅助放疗时卵巢的剂量，首次发现卵巢至少移位到下界距髂嵴平面1.12cm以上方可能使卵巢在PTV以上并获得满意的剂量;卵巢部分或全部在PTV上界以下时，卵巢内侧界距PTV横向距离至少3.265cm时方有可能获得一个满意的剂量。
第二部分研究首次发现卵巢内分泌功能在放疗后3个月丧失后仍有可能在放疗后1年再次恢复。经过相关分析发现D30作为放疗后3个月时卵巢内分泌功能正常的独立预后因素，卵巢D30限制在303cGy以下时卵巢有最大希望保留短期内分泌功能。在放疗时对双侧卵巢进行剂量限制的患者在放疗后1年卵巢内分泌功能保留率显著高于单侧患者，因此建议外科医师在手术中尽量进行双侧卵巢移位术。
第三部分研究发现TOMO在降低单侧或双侧卵巢剂量的计划中与IMRT和VMAT比较可以更好的降低卵巢Dmax和大部分OAR的剂量。保留单侧卵巢与保留双侧卵巢的计划对比没有更好地降低卵巢及其他OAR的剂量和更好的优化PTV的剂量参数。因此对于双侧卵巢移位的患者，尽量通过技术手段保留双侧卵巢内分泌功能。