胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一。由于胃癌的早期症状不典型,因此很多患者确诊时已属于晚期,预后不佳。胃癌的传统治疗方法以手术为主,术前准确的TNM分期有助于选择合适的治疗方案,而新近发展的内镜下治疗、腹腔镜下治疗及新辅助治疗方式,要求对胃癌进行准确的TNM分期,故胃癌分期显得非常重要。胃癌的传统诊断及分期方法主要是依据钡餐、内镜、CT、彩超及活检等来确定TNM分期以决定手术或其他治疗方案。超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)因其结合了内镜及超声的双重特点,既能通过胃镜近距离观察病变部位的形态结构,又能够通过超声扫描获得胃壁各层的组织结构、是否有淋巴结转移、以及肿瘤对胃周重要器官的浸润情况,因此近年来发展迅速,已被国际抗癌联盟确定为胃癌诊断与分期的常规手段。EUS已广泛用于胃癌术前的T、N分期中,然而针对其分期准确性的报道差异较大,且多为回顾性诊断试验,容易发生偏倚。本文旨在前瞻性的收集患者的临床症状、实验室检查及影像学检查(包括EUS及CT)结果,与术后的病理结果相比较,以期探讨EUS在胃癌T、N分期中的价值,分析影响EUS分期准确性的因素,并试图寻找影响胃癌T、N分期的临床病理因素。一、EUS对胃癌T、N分期的准确性及影响因素目的：通过对胃癌患者术前EUS结果与术后病理结果进行对比,了解EUS对胃癌分期的准确性；并试图通过分析患者的一般资料、内镜结果、EUS结果及病理结果,寻找影响EUS分期准确性的因素。方法：采用前瞻性诊断试验方法,以2006年1月至2012年7月,在华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科行常规内镜检查怀疑为胃癌,经EUS诊断为胃浸润性病变,并接受外科手术确定为胃癌的患者为研究对象。依据美国癌症联合委员会制定的第六版胃癌分期标准,对术后的病理结果进行TNM分期,以此作为金标准,研究EUS术前分期的准确性。采用病例对照研究方法,对可能影响EUS分期准确性的主要因素进行分析,主要包括内镜和EUS下表现,以及病理结果等,试图寻找有价值的因素。结果：1、本研究共追踪患者153例,最终纳入研究144例,其中男性99例,女性45例,年龄19-84岁,平均年龄54.3岁。2、EUS对T分期准确率为57.6%,共有61例(42.4%)未能正确分期。其中分期不足16例,占总例数的11.1%；分期过度45例,占总例数的31.3%,主要以T2过度分期为T3为主。3、EUS对N分期准确率为53.5%,EUS对N-的判断准确率为41.6%,对N+的判断准确率为81.4%。CT对N分期总准确率为51.4%,EUS联合CT可使准确率提高至59.7%,与EUS相比均无统计学差异(p>0.05)。4、2006年1月至2009年12月,EUS对T分期的准确率为50%,对N分期的准确率为44.1%；2010年1月至2012年7月,EUS下T、N分期的准确率分别为64.5%及61.8%。后者的T、N分期准确性均高于前者(T分期：p<0.1；N分期：p<0.05)。5、早期胃癌与进展期胃癌中T分期的准确率无明显差别,进展期胃癌中N分期准确率明显低于早期胃癌(46.9%vs77.4%,p=0.003)；有区域淋巴结转移时N分期准确率明显低于无淋巴结转移(84.0%vs37.2%,p<0.001)。6、单因素分析均显示胃癌的不同部位影响EUS对T分期的准确率,从贲门部到幽门部,准确率有逐渐降低的趋势(贲门：77.8%,幽门：47.4%,p=0.032)。多因素分析也显示,与贲门部相比,胃体和幽门部更易被EUS错误分期(胃体：OR20.644；幽门部：OR6.649)。而在不同性别、年龄、病变类型、病变胃壁最大厚度、病变大小以及组织学类型中,T分期的准确率则无明显差别。7、单因素分析显示不同性别中EUS对N分期的准确性不同,与男性患者相比,女性患者中N分期的错误率较高(60.0%vs40.0%,p=0.029)。多因素分析未发现影响N分期准确性的临床病理因素。结论：1、EUS对胃癌T、N分期的准确性低于预期,随操作者经验的丰富有增高的趋势。2、CT对N分期的准确性略低于EUS, EUS联合CT并未显著提高N分期的准确率。3、胃癌发生的部位影响T分期的准确性,胃体和幽门部T分期的准确率较低。4、胃癌浸润深度和淋巴结转移情况影响N分期的准确性,浸润程度较深、存在区域淋巴结转移时,N分期的准确率较低。二、胃癌不同病理分期的影响因素目的：综合患者的一般资料、内镜结果、EUS结果及病理结果,寻找胃癌不同病理分期的影响因素,并分析各因素间的相关性。方法：以第一部分144,例行手术治疗的胃癌患者为研究对象,采用病例对照研究,根据术后病理结果,按T分期分为早期胃癌和进展期胃癌,按N分期分为无淋巴结转移和有淋巴结转移。利用卡方检验和多因素logistic回归,寻找影响胃癌T、N分期的临床病理因素；采用spearman相关分析,研究各因素之间的相关性。结果：1、144例胃癌患者中,早期胃癌31例,进展期胃癌113例；无区域淋巴结转移的50例,有区域淋巴结转移的94例。2、T分期与N分期有明显相关性(p<0.001),T分期越高,对应较高N分期的可能性越大。3、单因素分析显示,性别、病变部位、病变处胃壁最大厚度、病变大小、组织学类型等因素与胃癌的T分期有关。女性患者、贲门部与吻合口病变、胃壁最大厚度大于20mm、病变直径大于3cm、以及中低分化腺癌中,进展期胃癌所占比例较高。4、多因素分析显示,病变大小与组织学类型是影响胃癌T分期的独立因素,病变直径大于3cm(3-4cm:OR12.884;>4cm:OR49.571),中低分化腺癌(中分化腺癌：OR11.289；低分化腺癌：OR22.655)的患者有更大的可能被诊断为进展期胃癌。5、单因素分析显示,性别、病变大小、组织学类型等因素与胃癌的N分期相关。女性患者、病变直径大于4cm、以及中低分化腺癌中,区域淋巴结转移发生比例较高。6、多因素分析显示,病变大小和组织学类型是影响胃癌N分期的独立因素,病变直径大于4cm(OR5.063)、中低分化腺癌(中分化腺癌：OR5.096；低分化腺癌：OR6.179)的患者更有可能出现区域淋巴结转移。7、相关性分析显示,性别与病变类型、年龄与组织学类型、病变类型与组织学类型、胃壁最大厚度与病变大小等存在明显相关关系。结论：1、胃癌T、N分期间存在相关性,肿瘤浸润层次越深的患者,越可能有更多数量的区域淋巴结转移。2、病变较大,组织学显示为中低分化腺癌的患者,更易被诊断为进展期胃癌,更易出现区域淋巴结转移。3、影响胃癌T、N分期的各临床病理因素间存在相关性,在解释结果时应予考虑。