背景和目的：急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是临床常见的心血管系统危重症之一，起病急骤，病情变化迅速，死亡率也较高。粥样斑块破裂和血栓形成导致冠状动脉急性闭塞是AMI的最基本的病理生理机制。近几年随着新的诊断技术和介入性治疗方法的不断涌现，使AMI的诊断和治疗进入了一个新的阶段。急诊直接冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronaryintervention，primary PCI)能够尽早开通梗死相关冠状动脉，恢复心肌灌注，缩小梗死面积，从而可大大改善AMI患者的长期预后，已经认为是首选的安全、有效的再灌注治疗方法。但是PCI术后的AMI患者预后仍有很大差异，研究显示冠状动脉造影显示PCI成功心肌梗死溶栓实验(TIMI)血流达3级的患者中仍有大约25％的病人无心肌组织层面的血液灌注，正电子发射断层显像(PET)证实梗死区仍有灌注缺损。这些患者并没有从PCI治疗中获益，其濒临坏死和处于冬眠或抑顿的心肌组织并未获得完全有效的血流灌注，也就是说TIMI 3级并不是总意味着心肌得到了真正的再灌注。这与无复流(no-reflow phenomenon)现象和微循环功能不良有关，目前认为多种因素参与其中：①心肌细胞肿胀②血管内皮细胞肿胀③心肌细胞的收缩④白细胞栓塞⑤血小板聚集⑥血栓素的作用⑦自由基损伤⑧微血栓、脂质、碎片⑨毛细血管痉挛和功能失调等。所以目前临床医生迫切需要一种快速准确的手段用以此类患者中高危人群的早期筛选，从而进行早期干预，最大程度地改善病人的长期预后。脑利钠肽(BNP)是1988年由日本的Sudoh等首先从猪脑内分离纯化的一种利钠肽，故称脑钠肽，随后的研究证明，心脏是循环中BNP的主要来源。BNP是一含32个氨基酸的多肽，当心室扩张或容量负荷过重时分泌增加，具有利钠、利尿、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、扩张血管作用。BNP对于心衰的诊断、治疗评估、预后判断是一个很有价值的标志物，这一点2004年ACC的专家已取得共识。近年来，有学者认为BNP的测定能有效地帮助判断急性冠状动脉综合征(Acute coronarysyndrome，ACS)患者的预后，而BNP能否对AMI进行预后判断和危险分层，目前有关此方面的报道较少。本研究通过分析AMI急性期血浆BNP水平，初步探讨BNP在预测ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)患者接受急诊直接PCI后的长期预后的价值。方法：连续入选2005年7月至2006年3月上海仁济医院东院区心内科收治的于发病后12h内成功实施急诊PCI再灌汴治疗的急性ST段抬高心肌梗死患者92例，ST段抬高的AMI确诊标准①典型的缺血性胸痛，持续时间≥30分钟，休息或含服硝酸甘油不能缓解；②心电图显示两个或两个以上相邻肢体导联的ST段抬高＞0.1 mV，或两个或两个以上相邻胸前导联的ST段抬高＞0.2 mV；③血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平升高超过正常上限2倍以上。排除标准①慢性肾功能不全；②各种原因引起的肺动脉高压、肺源性心脏病；③扩张型心肌病，风湿性心脏病或心脏瓣膜病；④既往有明确心衰史。采用荧光免疫抗原抗体结合方法测定发病后第24小时血浆BNP水平。患者发病后第24h，平卧取静脉22 mL，血样保存于已加入依地酸二钠(EDTA)及抑肽酶的试管里，并立即分离出血浆并放入冰箱于-70℃保存。应用免疫荧光快速测定法，采用美国圣地亚哥Biosite公司生产的Triage免疫荧光定量心衰／心梗快速诊断仪，可检测浓度范围5～5000 pg／mL 15分钟后即可得出检测结果。根据BNP浓度分为3组：A组＜100pg／mL，B组100～400 pg／mL，c组＞400 pg／Ml。PCI成功标志为血管残余狭窄＜50％，TIMI血流2～3级。狭窄内径超过70％的血管定为病变血管。收集住院期间的临床资料，并随访1年观察病人的死亡情况，按随访结果分为2组：死亡组，存活组。比较A、B、C三组之间的死亡率，以及死亡组和存活组之间的BNP水平的差异。采用SPSS14.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差((?)±s)表示，用t检验(2组比较)或方差分析(2组以上)；计数资料采用x~2检验，理论频数小于5时采用Fisher确切概率法；死亡危险因素采用logistic回归分析。根掘受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线下面积判断BNP预测AMI远期预后的价值。均采用双侧检验，检验水准α=0.05以P＜0.05认为差异有统计学意义。结果：1．A、B、C三组患者比较1．1 C组年龄明显高于A组[(70.29±8.06 VS 58.13±12.18)岁，P＜0.01]。1．2冠状动脉造影结果中B、C组梗死相关动脉(infarcted relatedartery，IRA)中左前降支(LAD)所占比例高于A组(66.7％、48.2％VS 20.0％，P＜0.05)，并且多支血管病变比例也明显高于A组(71.4％、57.1％VS 20.0％，P＜0.01)。1．3 1年内病死率比较，C组病死率明显高于A、B组(33.3％VS 3.6％、6.7％，P＜0.01)。2．死亡组与存活组患者比较2．1两组之间的年龄差异显著，死亡组明显高于存活组[(76.1±6.2 VS63.0±9.9)岁，P＜0.001]；两组之间的BNP浓度差异显著，死亡组明显高于存活组[(603±306 VS 244±162)pg／mL，P＜0.001)]。2．2两组患者冠状动脉造影结果比较，死亡组多支血管病变比例高于存活组(90％VS 50％，P＜0.05)；死亡组3支血管病变比例高于存活组(50％VS 9.8，P＜0.05)。3．进行多因素logistic回归分析，早期血浆BNP浓度是STEMI后一年病死率的独立预测因子。BNP水平对预后判定的ROC曲线下面积为0.921，95％可信区间0.848-0.993，P=0.000。对死亡事件的阳性预测价值为92.1％，阴性预测价值为7.9％。结论：早期血浆BNP水平是ST段抬高急性心肌梗死患者接受急诊PCI后远期(1年)不良预后的独立危险因素，BNP的水平越高患者的病死率也越高。