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研究背景与意义低氧血症是主动脉夹层术后常见且危及生命的并发症,严重影响患者的预后,甚至导致病人死亡,但其发生原因和机制尚不完全清楚,治疗方案也非常棘手,亟需深入研究。目的分析Stanford A型主动脉夹层患者术后早期死亡原因,并探讨手术后并发重度低氧血症的危险因素。方法第一部分:Stanford A型主动脉夹层术后早期死亡原因分析回顾性分析2016年1月至2019年3月诊断为Stanford A型主动脉夹层并行外科手术治疗的患者。根据治疗结果分为死亡组和存活组,其中死亡组19例,存活组143例,对比两组围术期临床资料并分析具体死亡原因。第二部分:Stanford A型主动脉夹层术后重度低氧血症临床分析回顾性分析2016年1月至2019年3月诊断为Stanford A型主动脉夹层并行外科手术治疗的162例患者。其中24例为中度低温体外循环,138例为深低温停循环和选择性顺行脑灌注进行脑保护。根据患者术后72 h内动脉氧合指数（PaO2/FiO2）进行分组,PaO2/FiO2≤100mmHg为重度低氧组（n=82）,PaO2/FiO2>100 mmHg为非重度低氧血症组（n=80）。采用SPSS 20.0软件进行统计分析,比较两组患者围术期临床指标,并分析重度低氧血症相关危险因素。第三部分:主动脉夹层术前低氧血症血清炎症因子观察选择2019年11月至2020年3月收治的急性主动脉夹层患者39例,其中,Stanford A型20例,Stanford B型19例,男性32例,女性17例,平均年龄54.7岁。患者术前氧合指数≤300mmHg定义为低氧血症。根据此定义将患者分为术前低氧血症组19（48.7%）例和术前非低氧血症组20（51.3%）例,患者入院后抽取静脉血标本,采用流式细胞术统一检测血清白介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素8（IL-8）水平。结果第一部分:Stanford A型主动脉夹层术后早期死亡原因分析1.术后住院期间死亡19（11.7%）例,死亡原因:多器官功能障碍综合症9例,为本组首位死亡原因,占47.4%,感染性休克4例,占21%,低心排出量综合征和缺血缺氧性脑病分别2例,各占10.5%,消化道大出血和心源性猝死分别1例,各占5.3%。19例死亡病例中17例术前并发低氧血症,17例术后并发重度低氧血症。2.与存活组相比,死亡组患者年龄显著升高（P<0.05）,死亡组BMI≥24kg/m2、术前合并冠心病、WBC>15×109/L、ALT>40U/L比例显著高于存活组（P<0.05）,存活组主动脉根部直径、升主动脉直径显著高于较死亡组（P<0.05）,死亡组术中红细胞输入量、术后48h红细胞输入量显著多于存活组（P<0.05）,死亡组术后并发症（消化道出血、脑脊髓病变）发生率显著高于存活组（P<0.05）。第二部分:Stanford A型主动脉夹层术后重度低氧血症临床分析1.162病例（男115例,女47例）患者临床数据,年龄23-77岁,平均（50±11）岁。两组患者年龄、BMI>24 kg/m2、术前合并高血压、马凡氏综合征具有统计学差异（P<0.05）。马凡综合征患者22例,平均年龄（36±8）岁。2.重症低氧血症组急性期、亚急性期进行手术的患者显著高于非重症低氧血症组（P<0.05）,重度低氧血症组术前氧合指数≤300mmHg、术前乳酸值、D2-聚体、术前Scr>105umol/L、术前ALT>40U/L显著高于非重症低氧血症组（P<0.05）。3.重度低氧血症组术中最低红细胞压积、体外循环结束红细胞压积显著低于非重度低氧血症组（P<0.05）,CPB时间、术中浓缩红细胞输入量、回收式自体血量、术中出入量均显著高于非重度低氧血症组（P<0.05）。4.术后早期死亡19（11.7%）例,重度低氧血症组14（17.1%）显著高于非重度低氧血症组5（6.1%）（P<0.05）;重度低氧血症患者术后ICU住院时间、术后住院时间、机械通气时间、术后红细胞输入量均显著高于非重度低氧血症组（P<0.05）,术后透析患者显著多于非重症低氧血症组;重度低氧血症组术后并发症（急性肾功能衰竭、胸腔积液）发生率明显高于非重度低氧血症组（P<0.05）。5.多因素logistic回归分析BMI>24kg/m2[OR=2.604,95%CI（1.055-6.427）;P=0.038],术前PaO2/FiO2≤300mmHg[OR=2.963,95%CI（1.283-6.841）;P=0.011]和CPB时间>195min[OR=1.007,95%CI（1.000-1.014）;P<0.044]与术后重度低氧血症显著相关。第三部分:主动脉夹层术前低氧血症血清炎症因子观察1.一般资料比较,术前低氧血症组与术前非低氧血症组比较患者在年龄、性别、身高、BMI、Stanford分型、症状发作至手术时间、吸烟史、术前并发症、心脏及大血管手术史、术前超声结果、术前实验室检查（除WBC）等差异均无统计学意义（P>0.05）。2.炎性指标比较,比较两组患者,术前低氧血症组患者血清IL-6、TNF-α、术前WBC>15×109/L比例显著高于术前非低氧血症组患者（P<0.05）,差异有统计学意义。结论1.本组病例死亡原因包括多器官功能障碍综合症、感染性休克、低心排出量综合征、缺血缺氧性脑病、消化道大出血、心源性猝死。术前对病人充分评估,不断改进手术策略,缩短手术及体外循环时间,减少各脏器缺血再灌注损伤,积极、有效地预防和处理术后并发症,是防止主动脉夹层病人术后早期死亡的关键。2.BMI>24kg/m2、术前PaO2/FiO2≤300mmHg、CPB时间>195min是Stanford A型主动脉夹层术后发生重度低氧血症的独立危险因素;降低体外循环时间及手术时间,精确止血,减少血制品使用,可能有助于避免术后重度低氧血症的发生。3.术前并发低氧血症的主动脉夹层患者WBC计数、血清IL-6、TNF-α显著升高,提示主动脉夹层可诱发患者全身炎症反应,推测抑制炎症反应可能有助于改善患者主动脉夹层术前低氧血症。