党的十八大以来,在党中央、国务院的坚强领导下,我国的医疗卫生事业加快发展取得了显著成绩,卫生资源总量不断增长,全民医保体系日益健全,城乡居民医保制度逐步整合,筹资和保障水平进一步提高,基本医疗卫生服务可及性和公平性明显提高。国家基本药物制度初步建立,药品供应保障体系逐步健全。医疗服务和药品价格改革有序推进,城市公立医院综合改革试点不断深化,公立医院管理体制和运行机制改革进程加快。随着我国卫生服务需求持续增加,全国卫生总费用持续增长。除了物价上涨、新的医疗技术普及使用、医保报销范围及比例的扩大等因素以外,病人偏好到综合医院就医是一个重要的原因。国务院新医改明确提出要采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施,引导一般诊疗下沉到基层,逐步实现基层首诊、分级医疗和双向转诊。城乡医疗机构间的双向转诊指根据病情和人群健康的需要而进行的上下级医院间的转院诊治过程,是对于同一患者同一疾病在保证治疗连续性的同时对治疗任务进行分解,由不同医院不同医生协作完成。包括乡镇医院将超出本院诊治范围的病人或者在本院确诊而治疗有困难的病人转送到县市综合医院,综合医院将治疗后病情稳定的患者再转回到乡镇医院进行康复治疗。当前大部分常见病、慢性病,不需要高级检查和治疗的患者涌入综合医院,使得大医院人满为患,小医院门可罗雀;大医院医疗资源紧缺和基层医疗资源闲置并存。有效推进双向转诊,实现小病进社区,大病进医院,康复回社区,能够有效提高医疗服务的整体效率,降低医疗费用的支出,促进形成各级各类医院协作合作的分级诊疗体系,促进解决“看病难、看病贵”问题。双向转诊问题涉及到医疗卫生体制改革的各个方面,即包括双向转诊参与主体的决策模式及其影响因素,还包括医院之间的转诊合作模式和实施机制,还包括医疗资源的有效配置、医保支付方式的配套改革等,是一个复杂的系统工程。自2015年开始,各个省市卫生与计划生育委员会纷纷制定了常见病、重大疾病的出入院和双向转诊指征标准,明确和指导双向转诊工作开展。通过文献分析和实地调研发现,目前双向转诊并没有得到切实有效的开展,主要原因在于双向转诊参与主体在相关决策方面存在一定的障碍,医院之间在双向转诊方面的具体合作实施模式和利益协调机制缺失。因此,论文应用系统工程与管理科学的方法,对双向转诊涉及到的管理科学问题进行了深入的研究。双向转诊实施主体是医师和患者,论文首先对患者和医师的双向转诊意愿和影响因素进行分析。其次双向转诊是由医院组织,论文研究了城乡医院实施双向转诊的合作模式、机制和利益分配办法。具体研究结论如下:1.通过卫生统计年鉴数据分析,发现县乡村三级医疗卫生服务体系诊疗量持续上升。从总量上看,县级医院就诊比例增长速度最快,而村卫生室就诊比例却在持续下降;患者选择就诊机构的影响因素包括就医距离、医疗质量、诊疗价格、是否定点医院和是否有熟人五个关键因素。通过问卷调查实证研究,患者选择上转治疗的影响因素包括乡镇医院条件有限、疑难杂症和急危重症、自己认定疾病严重;患者不愿意下转治疗的影响因素包括对乡镇卫生院治疗水平不信任、转诊手续麻烦、医院和医生对转诊不支持。因此,当前双向转诊主要问题是上转容易下转难。2.通过构建模型研究县乡两级医疗服务需求的分布问题,推导得到城乡医疗服务需求引力模型,并进行实证检验。从引力模型可以看到医疗服务需求分布水平同时受到需求和供给因素的影响。包括居民可支配收入、医疗服务成本和就医距离三个因素。相对需求方影响因素,供给方因素影响程度更大,即医院会通过各种途径来弥补医疗服务成本。因此,当前实施双向转诊、分级诊疗,关键在于控制大医院的医疗服务规模,促进大医院自动分离低附加值的常见病、常规治疗到乡镇医院。3.通过文献分析研究,发现乡镇医院医生诊疗决策主要受病情、病人、环境、医生个体等因素的影响,构建医生诊疗决策模型。新医改导致乡镇医院医生选择通过减少诊疗服务数量获益,出现过度上转现象。选取九江市某三甲医院近三年的住院病人数据,实证研究大样本下不同医保病人人均住院费用情况,发现医保类别对医疗费用支出具有显著影响,并通过OB分解定量研究差异水平,最后进行分布回归,发现在低分位水平相比高分位,医疗费用差异更大。可以推断,在当前综合医院按照业务收入对各个科室进行考核模式下,经济因素在医生诊疗决策中发挥着关键性作用。通过文献分析对医生转诊决策行为的影响因素进行分析,发现主要包括个人经验、个人能力、医院软硬件、病人病情等因素,通过影响因素分析构建医师下转决策模型。4.当前普遍强调通过公立医院改制,强化医疗市场的竞争来提高医疗资源的配置效率。论文选取南昌三三四医院改制前后经营过程及效益进行案例分析,发现医疗竞争会大幅度提高医疗服务成本,导致医院亏损严重。而强化医院之间的转诊合作才能有效稳定医疗需求,提高医疗服务体系整体绩效。应用系统动力学对城乡医疗合作进行建模与仿真,由于存在延迟和反馈,发现医疗需求波动会放大大医院负荷水平,降低资源利用效率,而通过建立转诊合作机制,不但会稳定大医院负荷水平,并且能够显著提高乡镇医院诊疗服务数量。5.通过构建数量模型,对比研究城乡医院不同组织模式下医疗服务价格、服务量和医疗总费用水平,发现医疗集团模式下双向转诊、分级诊疗效果更好,但是医疗服务价格和医疗总费用水平更高;竞争模式下医疗服务价格和医疗总费用水平较低,但是双向转诊效果要受到患者偏好的影响。因此,普遍推广医疗集团组织模式要慎重。通过城乡医院双向转诊的合作博弈分析,构建基于信誉激励的城乡医院双向转诊合作机制。6.双向转诊要切实有效开展,必须要对收益分配进行重新调整。首先构建数量模型研究城乡医院之间的双向转诊合作利益协调分配。通过测算,按“下转”患者发生的住院费用的10%进行转移支付;其次,选择浙江省常山县进行试点,分析试点结果并提出政策建议。最后,构建模型研究不同医保支付制度对双向转诊的影响效应并提出相关制度改革建议。7.应用创新系统分析方法研究移动互联网环境下城乡医疗双向转诊服务模式的创新,认为随着移动医疗服务的发展,医师服务模式将日益代替医院服务模式,分析了双向转诊模式创新中的个体动力机制、系统关联性障碍、环境和技术支持障碍,提出了促进双向转诊模式创新的政策建议。本文从管理科学视角研究了城乡医院的双向转诊问题。这将有力推进城乡医疗双向转诊的有效实施,对相关单位提供了很好的参考和借鉴作用,也对于应用管理科学的理论和方法研究其他医疗改革问题具有借鉴作用。