研究背景抗生素不合理使用所引发的细菌耐药性问题是全球重要的卫生议题之一。我国是抗生素不合理使用的重灾区。抗生素不合理使用不仅威胁着国人的健康,同时也对整个经济社会的发展和安全都有着非常大的影响。究其缘由,医疗卫生服务提供者和患者的行为及其相关的政策体系对于抗生素合理利用有着非常大的影响。从现有的研究上看,尽管国内外大量研究者关注到了抗生素不合理使用的问题,但大部分研究侧重于对抗生素不合理使用问题的揭示,缺乏对抗生素使用过程和对原因的深入探究;从研究视角上看,现有的研究多为中观层面的研究,以医疗机构或者地区为主要的研究对象,重点对抗生素处方或者用药的结果进行分析,但缺乏从微观从面对供方个体的行为分析和原因的深入挖掘。基于此,本研究借助于社会学中的非参与观察法,从微观层面,对供方的抗生素使用行为进行过程分析,从而探究抗生素不合理使用的深层次原因。研究目的本文的主要目的是采用非参与观察法,从卫生服务供方的诊疗过程出发,寻找乡村医生在实际工作中抗生素使用行为的特点和影响因素,为寻找适合中国农村地区促进抗生素合理使用的干预措施提供依据。研究方法本研究依据经济发展水平、人口规模、乡镇卫生院数量和规模确定了山东省聊城市的S县和Y县作为研究现场,对两个县所有的1377家村卫生室按照不同的属性进行分类,每一类选取具有代表性的卫生室作为研究对象,最终选取S县和Y县各5家卫生室。采用非参与式观察法,对10家卫生室的村医分别进行了为期5天的现场观察和记录,并重点从个人特征、社会环境和规制三个层面收集乡村医生的处方行为过程,以及可能影响抗生素使用的一系列因素等;利用深度访谈,对观察过程中遇到的疑惑进行数据的收集和信息挖掘。对收集到的定性资料,通过归纳记录的资料总结出乡村医生的诊疗过程模式;定量资料通过描述性分析以及卡方检验等统计学方法分析乡村医生的抗生素处方特点;利用模糊集定性比较分析对乡村医生抗生素使用的影响因素进行分析。主要结果(1)乡村医生的诊疗过程缺乏规范,从问诊到开处方,没有一个完整、规范的流程,特别是在门诊量高峰期,卫生室的环境比较繁忙,村医的问诊率、查体率等各项行为指标都比较低;不同村医的社会经济水平差别较大,主要体现在医疗收入方面;乡村医生受到上级乡镇卫生院的规制管理主要为公共卫生的绩效考核,在药品管理和处方管理方面比较自由,几乎所有卫生室都会去医药公司采购药品,药品利润加成大约在10%-30%之间,大部分村医处方书写情况也比较差。(2)乡村医生门诊平均抗生素使用率为39.8%,在这12名村医中,抗生素使用率最低为31.3%,最高为58.9%,不同乡村医生个体之间的抗生素使用率差别较大。从患者特征来看,在不同年龄段中,儿童患者抗生素使用率最高为49.5%,在不同症状中,疑似上呼吸道感染症状患者和口腔科患者抗生素使用率较高,分别为 61.4%和 65.2%。(3)模糊集定性比较分析结果显示,乡村医生的抗生素不合理使用行为由个人特征、社会环境和规制管理三个层面的因素共同决定。乡村医生的个人特征和受到的规制管理共同作用是导致村医不合理使用抗生素的主要原因,村医的社会环境和规制管理这两种因素的共同作用是导致村医不合理使用抗生素的次要原因。其中个体特征因素为工作年限较长,社会环境因素为医疗收入较低,规制管理因素为处方管理或者药品管理情况较差。结论与建议总体而言,农村地区乡村医生的抗生素使用形势严峻,抗生素使用率仍居高不下。村卫生室级别相关的管理政策落实不到位,部分地区还存在“以药养医”的模式。乡村医生的诊疗环境复杂,患者就诊流程不规范,用药过程中操作不合理和不规范现象较为普遍。村医抗生素使用行为受到个人特征、社会环境和规制管理不同因素间相互作用、相互关联的影响,并且不同的因素组合都会导致不合理使用抗生素的结果,具有“多重并发”和“殊途同归”的特点。本研究发现的主要途径有个人特征和规制管理因素共同作用,以及社会环境和规制管理因素共同作用的不合理使用抗生素行为。基于以上研究结论,本文提出以下建议:1.农村地区还是抗生素不合理使用的重灾区,控制抗生素滥用、阻止抗生素耐药性的发展,村卫生室这一级别是今后干预应该关注重点地区。在对供方进行干预过程中,需要重点培训对儿童、疑似上呼吸道感染症状和牙科患者的用药。2.加强对村卫生室患者看病流程的规范化建设,充分发挥卫生室“三室一房”不同的房间职能,让村医和患者拥有良好的就诊秩序。规范村医的诊疗行为,减少不必要的抗生素使用,降低耐药性。3.促进农村地区的抗生素合理使用,仅仅关注一个方面的因素是不够的,需要从乡村医生的个人特征、社会环境、规制管理等多方面共同进行干预,特别需要关注工作年限较长的村医,以及提升村医的合理医疗收入,加强乡镇卫生院对村卫生室的管理,破除“以药养医”制度,多管齐下,才能真正有效解决我国农村地区抗生素不合理使用的问题。