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目的肾小球滤过率(Glomerular Filtration Rate, GFR)是评价肾脏功能的重要指标。近年来99Tcm-DTPA(99Tcm标记的二乙三胺五乙酸)肾动态显象测定被认为是衡量GFR的金标准,但它检测过程繁琐、耗时长、费用高、有放射性;所以临床上常采用简易的公式计算法来估计GFR。然而现有公式的研究人群多为西方慢性肾脏疾病(Chronic Kidney Disease, CKD)患者,故其对我国糖尿病(Diabetes Mellitus, DM)人群的适用性尚有待进一步研究。本研究以99Tcm-DTPA肾动态显像测定的GFR为标准,对C-G公式、简化MDRD公式、改良简化MDRD公式及CKD-EPI公式计算的GFR进行比较,以评价其对我国成人DM患者的适用性。方法1.研究对象: 2007年1月至2009年2月第四军医大学第一附属医院内分泌代谢科住院的DM患者(按照1999年WHO糖尿病诊断标准确诊),共329例(男211例、女118例),平均年龄(56.3±11.0)岁(25-85岁),其中1型DM患者占5.47%(18例),2型DM患者占94.53%(311例),测定血清肌酐(Serum Creatinine, Scr)浓度并应用99Tcm-DTPA肾动态显像测定GFR。排除以下情况:妊娠及哺乳者;急性肾功能衰竭;影响Scr的代谢疾病(如严重的营养不良、骨骼肌病变、肢体缺如、肌肉萎缩等);合并酮症酸中毒、脱水、充血性心衰、肺水肿等可能影响Scr水平的情况;所有患者检测前48 h内避免剧烈运动,并禁服阿司匹林、非甾体类消炎药、西米替丁、雷尼替丁、甲基磺胺嘧啶等影响肌酐分泌的药物。2.预测方程计算sGFR[ml·min-1·(1.73m2 ) -1 ]①C-G公式:首先,估计肌酐清除率(Creatinine Clearance, Ccr):Ccr(ml·min)=[140-年龄(岁)]×体重(kg)×Scr(mg/d1)-1×72-1 (×0.85女性),再乘以0.84转化为GFR;其次,计算BSA:BSA(m2)=0.007184×体重(kg)0.425×身高(cm)0.725。最后,对C-G公式计算的GFR用BSA标准化(GFRCG) :GFR=Ccr×0.84×1.73/BSA;②简化MDRD方程:GFR=186×Scr(mg/dl)-1. 154×年龄(岁)-0.203(女性×0.742)③改良后简化MDRD方程:GFR=175×Scr(mg/dl)-1.234×年龄(岁)-0.179(女性×0.79)④CKD-EPI方程:GFR=141×min(Scr(mg/dl)/k,1)α×max(Scr (mg/dl)/ k,1) -1.209×0.993age(years)×1.018 (女性);其中k值女性为0.7、男性为0.9,α值女性为-0.329、男性为-0.411,min指取Scr/k或1中的最小值,max指取Scr/k或1中的最大值。3.分组:将329例DM患者sGFR(金标准)的结果按照NKF-K/DOQI(美国全国肾脏基金会肾脏病转归质量倡议)对慢性肾病肾功能分级的定义进行分组[ml·min-1·(1.73m2 ) -1 ]: 256名患者被分至第一组(GFR≥60),74名患者被分至第二组(GFR<60),其中sGFR<60定义为“肾功能不全”。4.统计分析方法:配对t检验,线性相关、一致性检验及受试者工作特征曲线(Receiveroperating characteristic curve,ROC curve)分析。结果1. GFR估计值与sGFR(金标准)的比较:对四种GFR估计值分别与sGFR进行配对t检验,当GFR≥60 ml·min-1·(1.73m2 )-1时,四种公式均明显低估了GFR的实际值,有明显偏差,相比较而言,改良后简化MDRD在四种公式中准确性最高;当GFR<60 ml·min-1·(1.73m2 )-1时,四种公式都高估了GFR的实际值,GFRCKD-EPI公式较其他三种公式优越,能较好的对实际GFR值进行估计;不分组时,四种公式都明显低估了GFR的实际值,有明显偏差,相比较而言,改良后简化MDRD在四种公式中准确性最高。2.相关性分析:四种公式的GFR估计值均与sGFR呈显著相关(P均<0.001),且GFRMDRD、GFR improved MDRD公式的估计值与sGFR在sGFR<60ml·min-1·(1.73m2 ) -1组中的相关性优于sGFR≥60ml·min-1·(1.73m2 ) -1组;总体而言,改良后简化MDRD公式的估计值与sGFR的相关性优于其他三个公式。以sGFR<60ml·min-1·(1.73m2 ) -1判定为肾功能不全,对GFRCG、GFRMDRD、GFRimproved MDRD、GFRCKD-EPI与sGFR判定结果的一致率进行检验,Kappa值分别为0.297、0.522、0.514、0.269(P均<0.001),所以GFRMDRD、GFRimproved MDRD与sGFR的一致率较好,均高于GFRCG、GFRCKD-EPI与sGFR的一致率。3. GFR估计值及sGFR(金标准)对肾功能分级的比较:本研究人群中,GFRCG、GFRMDRD、GFRimproved MDRD、GFRCKD-EPI及sGFR<60ml·min-1·(1.73m2 ) -1的比例分别为41.64%、26.14%、21.58%、43.77%和22.49%,GFRimproved MDRD判断肾功能分级及肾功能不全的患病率与金标准sGFR最为接近,而用GFRCG及GFRCKD-EPI判断的肾功能分级及肾功能不全的患病率与金标准差异较大。4.四种公式诊断肾功能不全的受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析:以sGFR<60ml·min-1·(1.73m2 ) -1为分界值作为诊断肾功能不全的金标准,评价四种公式诊断肾功能不全的敏感性和特异性。灵敏度排序GFRCG= GFRCKD-EPI>GFRMDRD>GFRimproved MDRD(71.6% VS 71.6% VS 68.9% VS 59.5%),特异度排序GFRimproved MDRD>GFRMDRD>GFRCG>GFRCKD-EPI (89.8% VS 86.3% VS 67.5% VS 64.3%)。GFRimproved MDRD的曲线下面积与GFRMDRD、GFRCG、GFRCKD-EPI相比最大(0.851 VS 0.849 VS 0.787 VS 0.781),即若以GFR<60 ml·min-1·(1.73m2 ) -1诊断为肾功能不全,GFRimproved MDRD的准确性高于GFRCG、GFRCKD-EPI和GFRMDRD。结论DM患者GFR估计时,四种公式在GFR≥60ml·min-1·(1.73m2 ) -1时均明显低估了GFR的实际值,当GFR<60ml·min-1·(1.73m2 ) -1时,四种公式都高估了GFR的实际值。相比较而言,改良后简化MDRD公式优于其他三种公式。