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目的探究特发性黄斑前膜(Idiopathic epiretinal membrane,IERM)患者术前荧光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography,FFA)特征、术中状态及术中标本病理学特征与手术预后的相关性。评估影响IERM手术预后的相关因素。方法第一部分荧光素眼底造影对特发性黄斑前膜手术预测作用前瞻性研究聚焦于2014年1月至2015年3月同济大学附属上海第十人民医院IERM患者。依据纳入标准和排除标准,共有44名患者(44眼)入组研究。根据术前FFA1 0分钟时拱环外毛细血管荧光素渗漏程度将患者分为三组:组A:黄斑区无荧光素渗漏;组B:黄斑区有荧光素渗漏,但渗漏仅侵犯黄斑中心小凹直径200u范围外,未侵及直径200um范围内;组C:黄斑区有荧光素渗漏,侵及黄斑中心小凹直径200u范围内。所有入组患者由同一位经验丰富的视网膜医师进行23G玻璃体切除联合黄斑前膜剥离术。术中记录剥除前膜后黄斑中心凹视网膜表面出血情况。术后1月、3月、6月、12月复查最佳矫正视力(Best corrected visual acuity,BCVA)、相干光断层扫描(Optical coherencetomography,OCT),术后6月复查多焦视网膜电图(Multifocal electroretinogram,mf‐ERG)。应用单因素Bonferroni和独立样本非参数检验分析三组患者在术中黄斑中心凹表面出血、术后BCVA、mf ERG1环N1波和P1波振幅和潜伏期、OCT下黄斑中心视网膜直径1mm区域平均厚度(central retinal thickness‐1mm,CRT‐1mm)的差异。第二部分特发性黄斑前膜与手术相关的预后影响因素回顾性临床资料。根据研究入组标准,37例IERM患者在2014年1月至2015年1月进行23G玻璃体切除联合黄斑前膜剥离术,对其术后6月临床资料进行回顾。主要术中观察指标是患者术中IERM剥离难易度、剥离前膜时黄斑中心凹视网膜表面出血和吲哚菁绿染色剂(indocyanine green,ICG)着色状态。主要临床检查项目包括手术前后最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、相干光断层扫描(optical coherencetomography,OCT)、多焦视网膜电图(multifocal electroretinogram,mf‐ERG),部分患者进行荧光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography,FFA)。37例患者根据术后6个月视力被分为高视力组(BCVA≥0.5)和低视力组(BCVA<0.5)。最佳矫正视力转换成最小分辨角的对数(logarithm of the minimum angle of resolution,log MAR)进行数据统计。应用Logistic回归分析三项术中指标与术后视力的关系,Spearman分析三项指标之间相关性。第三部分术中标本病理学特征与特发性黄斑前膜术后视力恢复相关性收集2014年1月~2015年1月35例IERM患者术中剥离的前膜标本。平均年龄66.31±7.19岁。视频记录手术过程。光镜下记录大体形态,激光扫描共聚焦显微镜(Confocal laser scanning microscope,CLSM)细胞计数和检测I型胶原蛋白(Collegen type I,COL‐I)、VI型胶原蛋白(Collegen type VI,COL‐VI)、胶质纤维酸性蛋白(Glial fibrillary acidic protein,GFAP)、а‐肌动蛋白(а‐Smooth muscleaetin,а‐SMA)、纤维粘连蛋白(Fibronectin,FN)的免疫荧光表达。所有患者于术后1月、3月、6月、12月复测BCVA。根据术后12月的BCVA将患者分为组A(BCVA≥0.5)和组B(BCVA<0.5)。配对样本T检验、独立样本T检验、spearmam检验和logistic回归分析两组差异。结果第一部分荧光素眼底血管造影对特发性黄斑前膜手术预测作用44名患者术前平均视力(log MAR)0.75±0.19(0.52‐1.30),平均随访时间14.21±4.32(12‐17)月。依据分组标准,组A有12人(27.27%),组B有16人(36.36%),组C有16人(36.36%)。A组患者术中无出血10人,中心凹表层出血2人;B组术中无出血8人,中心凹点状出血8人;C组无出血4人,中心凹片状出血12人(χ2=7.619,γ=2,P=0.022)。术后12月BCVA分别为0.06±0.06,0.14±0.10,0.67±0.16(F=59.471,P=0.000)。术后12个月CFT‐1mm分别为401.00±55.92um,411.63±38.76um,402.63±61.42um(F=0.088,P=0.916);术后6月mf ERG 1环N1波潜伏期分别为:14.97±2.24ms,14.93±1.55ms,18.39±1.96ms(F=8.275,P=0.003)。而N1波振幅和P1波潜伏期及振幅在三组间无统计学差异。术后12月的CFT‐1mm在400um以下有20例,其BCVA(log MAR)均值为0.29±0.33,与400um以上的患者(0.32±0.29)无统计学意义(t=0.227,P=0.823)。术后12月中心凹形态恢复有10例,其BCVA(log MAR)均值为0.19±0.29,与未恢复的患者(0.34±0.30)无明显差异(t=1.020,P=0.320)。第二部分特发性黄斑前膜与手术相关的预后影响因素37名患者平均随访时间14.41±2.33个月。术后高视力组有28人(75.7%);低视力组9人(24.3%)。37眼中,记录IERM剥离困难14眼(37.8%);黄斑中心凹视网膜表面出血10眼(27.0%);IERM剥离后ICG染色阳性13眼(35.1%)。多因素Logistic回归和Spearman相关分析显示,剥离后黄斑中心凹表面出血(OR,7.221;95%CI,1.775‐29.372;P=0.006**)与术后低视力有关;IERM剥离困难与剥离后中心凹出血(γ=0.336,P=0.042*)和ICG阳性着色(γ=0.593,P=0.000**)有相关性。10眼剥离前膜时伴有黄斑中心凹表面出血,其术后6月的mf ERG 1环N1波潜伏期是16.88±1.27ms(无出血眼12.80±4.21ms,t=‐2.187,P=0.042),其中8眼(8/10,80.0%)的FFA显示黄斑区片状荧光素渗漏。第三部分术中标本病理学特征与特发性黄斑前膜术后视力恢复相关性35例患者术中标本成功收集并完成术后1m、3m、6m、12m随访。组A(BCVA≥0.5)23人,组B(BCVA<0.5)12人。低倍显微镜下,组A中5例术中标本呈致密厚膜(5/23,21.74%);组B 10例标本呈厚膜(10/12,83.33%),其余均为透明薄膜(OR,18;95%CI,2.937‐110.307;p=0.002**);在CLSM 630倍高倍镜下,组A中平均细胞密度大于50个/630高视野的有3例(3/23,13.04%),而组B有8例(8/12,66.67%)(OR,5.927;95%CI,1.739‐20.202;p=0.004**)。组A中3例标本对COL‐I染色呈阳性(3/23,13.04%),12例(12/23,52.17%)呈COL‐VI阳性,22例(22/23,95.65%)呈GFAP阳性,13例(13/23.56.52%)呈α‐SMA阳性,18例(18/23,78.26%)FN阳性,而组B中对COL‐I、COL‐VI、GFAP、α‐SMA、FN染色阳性分别有5例(5/12,41.67%)(OR,2.031;95%CI,0.808‐5.106,p=0.132)、1例(1/12,8.33%)(OR,0.143;95%CI,0.040‐0.508,p=0.003**)、10例(10/12,83.33%)(P=0.268)、10例(10/12,83.33%)(P=0.116)、9例(9/12,75.0%)(P=0.981)。结论(1)IERM患者术前FFA的渗漏程度与术中黄斑中心凹表层出血相关,对IERM术中风险有预测作用;(2)IERM患者术前FFA的渗漏程度与术后视功能的恢复相关,对IERM手术预后有预测作用;(3)IERM患者FFA渗漏程度与OCT下视网膜水肿程度不平行,术后OCT下CFT‐1mm值与术后视功能恢复无关;(4)在IERM剥离术中,黄斑中心凹视网膜表面出血是患者术后视功能预后不良危险因素;(5)IERM剥膜困难易造成前膜剥除后黄斑中心凹出血和内界膜残留;(6)IERM患者术中标本呈致密厚膜与术后视力恢复不佳相关;(7)IERM患者术中标本细胞密度大与术后视力恢复不良相关;(8)IERM患者术中标本COL‐VI的阳性表达是术后视力恢复的保护性因素。