慢性牙周炎和糖尿病是两种看似截然不同的疾病,前者是口腔细菌引起的局部感染性疾病,而后者是累及全身各个器官和系统的代谢性疾病。但牙周炎和糖尿病存在复杂的内在联系：两者具有相同的遗传背景,均能上调整个机体的免疫应答状态,具有共同的临床危险因素,如吸烟、高龄、冠心病、精神压力、白细胞功能障碍等,并且具备相互易感性。目前,糖尿病对牙周炎的影响受到广泛的认可。而对于局部影响全身即“慢性牙周炎影响糖尿病”这一结论,尽管得到不少新文献的支持,但就目前而言证据尚不充分,还没能得到广泛认同,尤其是内分泌科医生的认可和重视。关于慢性牙周炎对糖尿病影响,常用的研究方法有：横断面调查、纵向观察研究、动物实验和临床干预治疗研究。其中最直接、最具说服力的研究方法是随机、对照、纵向临床干预研究,即对伴2型糖尿病的牙周炎患者进行相应的牙周治疗,观察研究对象糖代谢水平的变化。对前期文献回顾分析中,不难看出诸多临床干预研究设计不足之处在于：①绝大多数文献样本量过小,甚至只有几名观察对象。②观察和随访时间长短不一。有的文献随访到1个月,有的观察到3或6个月,甚至是18个月。③分组、对照、纳入标准不统一。④全身抗生素应用的干扰作用。研究设计上的较大差异,加之不同地域的研究人群和混杂因素的干扰,导致了前期诸多临床干预研究结果存在较大争议。因此,仍需要大样本、随机、对照、严格设计的临床研究进一步探讨：牙周炎是否影响糖尿病患者血糖、血脂代谢水平?牙周基础治疗是否能改善2型糖尿病患者的代谢水平和机体炎症状态?本课题通过横向设计的观察研究和纵向设计的开放、随机、对照临床试验,探讨牙周炎和糖尿病之间的关系,以及社区服务模式下的牙周干预策略对2型糖尿病患者牙周局部炎症控制、血糖、血脂代谢水平和全身炎症状态的影响,为研究牙周病与全身疾病(糖尿病)相关关系提供实验基础,为制定科学的治疗方案和医疗决策提供临床依据,其结论具有重要的实际指导意义。本课题研究内容主要包括：①建立中国汉族伴有2型糖尿病的牙周炎患者调查问卷信息库、临床数据库和生物样本库；②横向分析牙周各临床指标与血糖、血脂代谢水平,以及血清炎症标志物的相关关系；③纵向观察牙周基础治疗对2型糖尿病患者牙周炎症控制,血糖、血脂代谢水平的影响；④观察2型糖尿病患者血清细胞因子、炎症标志物在牙周基础治疗前后的变化。一、伴2型糖尿病牙周炎患者牙周指数与血糖、血脂代谢水平及血清炎症标志物的关系(横断面研究)从2008年9月到2009年5月,选择广州市三级甲等医院门诊2型糖尿病患者140名(年龄38-85岁,其中男76人,女64人)进入此项研究。纳入标准：糖尿病确诊1年以上,无严重并发症；患有慢性牙周炎,且未经过系统牙周治疗,1年内未接受过洁治。排除标准：患有影响牙周健康的其他系统性疾病,如冠心病等；除牙周炎外,身体其他部位存在活动性炎症；调查前4周内服用抗生素；妊娠期、哺乳期或治疗期间计划怀孕；拒绝参加本研究。采集调查问卷信息,包含患者一般情况、糖尿病的治疗方案和家族史等等；临床牙周检查包括全口牙(六个位点)菌斑指数(PLI)、探诊深度(PD)、牙龈退缩(GR)、附着丧失(AL)、出血指数(BOP)；血清学检查包括空腹血糖值(FPG)、糖化血糖蛋白值(HbA1c)、肿瘤坏死因子-alpha (TNF-α)、超敏C反应蛋白(hsCRP)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)。将所有研究对象按照平均PD值进行三等分,将其分为三组并进行比较。协方差分析结果表明：观察对象平均PD越高,HbA1c和hsCRP越大,各组之间FPG、TNF-α、TC、HDL-C、LDL-C口TG水平无显著差异；相关分析结果表明：在充分控制了年龄、性别、BMI、吸烟、患糖尿病年限、规律锻炼和饮酒因素的干扰后,HbA1c (r=0.2272,P=0.009)和hsCRP (r=0.2336, P=0.007)显示出与平均PD密切相关,与平均AL、平均GR、PLI或BOP不相关(P>0.05)；三种不同的回归模型结果均表明：平均PD均成为预测高浓度HbA1c (>8.0%)和高水平hsCRP的危险因素(P<0.05)。本项横断面观察研究表明,慢性牙周炎与2型糖尿病患者糖代谢水平和血清hsCRP浓度密切相关；没有发现牙周炎的严重程度与血清TNF-α浓度和血脂代谢水平存在相关关系。二、社区服务模式下牙周干预策略对2型糖尿病患者牙周炎症控制及代谢水平的影响(纵向临床试验)从2008年9月到2009年9月将横断面研究中134名2型糖尿病纳入纵向干预研究。纳入标准：糖尿病确诊1年以上,糖尿病病情稳定,用药2月内无变化,无严重并发症；患有慢性牙周炎,全口存留≥16颗牙齿,且未经过系统牙周治疗,1年内未接受过洁治。排除标准：患有影响牙周健康的其他系统性疾病,如冠心病等；除牙周炎外,身体其他部位存在活动性炎症；3个月内服用抗生素；妊娠期、哺乳期或治疗期间计划怀孕；拒绝参加本研究。采用随机数字表法将134名患者随机分为三组：治疗Ⅰ组、治疗Ⅱ组和对照组。治疗Ⅰ组在基线时接受牙周基础治疗,3个月复诊时接受酌情龈下刮治；治疗Ⅱ组在基线时接受牙周基础治疗,3个月复诊时接受预防性龈上洁治,但不作深牙周袋进一步处理；对照组在整个观察期间均不作任何治疗。牙周基础治疗包括口腔卫生宣传教育(OHI)、全口龈上洁治、龈下刮治、根面平整术、调牙合、拔除无法保留的患牙。所有基础治疗均在24小时内由一名有经验的牙周医师完成。牙周基础治疗后1.5个月、3个月和6个月对所有研究对象进行评价,并完成全口临床牙周检查(包括PLI、平均PD、%PD<3mm、%PD 4-5mm、%PD>6mm、GR、AL和BOP)、糖代谢水平(包括FPG和HbAlc)、脂代谢水平(包括TC、HDL-C、LDL-C和TG)、TNF-α和hsCRP水平的检测。临床试验整个期间均不使用任何抗生素,患者被要求保持原有的生活方式、饮食习惯、用药情况不变。在一般基线资料均衡的情况下,三组研究人群的所有临床和实验室观测指标在基线、1.5个月、3个月、6个月连续4次的变化采用重复测量的方差分析进行比较。共计126人坚持随访到临床研究终期,其中治疗Ⅰ组42人、治疗Ⅱ组43人、对照组41人；共计8人失访,失访率为5.97%。本临床试验研究结果表明,治疗Ⅰ组和治疗Ⅱ组平均PD、%PD4-5mm、%PD≥6mm、PLI、BOP和AL在牙周基础治疗后随时间呈显著下降趋势,%PD<3mm呈显著上升趋势；两组之间无显著差异,牙周探诊深度在6个月时降至最低。除PLI、BOP外,对照组其余牙周指标在整个观察期间无显著变化。从HbA1c和FPG随时间的波动变化规律中可以看出,尽管整体上两个治疗组HbA1c和FPG随时间都呈下降趋势(P<0.05),但从三组人群组间比较结果来看,尚不能认为两个治疗组能显著降低伴2型糖尿病牙周炎患者HbA1c和FPG浓度(P>0.05)。从hsCRP随时间变化规律中看出,治疗Ⅰ组和治疗Ⅱ组血清hsCRP水平在治疗期间随时间呈显著下降趋势,并在6个月时显著低于对照组(P<0.05)；对照组hsCRP浓度在整个观察期间无显著变化。三组人群TG、TC、HDL-C和LDL-C在试验期间随时间呈现的下降趋势基本一致,各组无显著差异。三组人群血清TNF-α在试验期间随时间的波动变化无显著差异,各组别之间亦无统计学差异。选择研究人群126人中的39例中、重度牙周炎患者(本研究定义为：平均PD>2.5mm,超过20%的位点数探诊深度≥4mm)作为资料分析对象。由于前阶段统计结果发现治疗Ⅰ组和治疗Ⅱ组无显著差异,故将两组合并为治疗组(30例),与对照组(9例)进行比较。分析结果表明,与对照组HbA1c呈上升趋势不同,治疗组HbA1c呈下降趋势,但两组之间仍无统计学差异；治疗组hsCRP随时间呈显著下降趋势,与对照组相比差异显著。根据本纵向临床试验研究结果,得出以下结论：综合各组牙周指标(包括平均PD.%PD≤3mm、%PD4-5mm、%PD≥6mm、平均GR、平均AL.PLI和BOP)在整个试验期间的变化,可以认为：在半年的观察期内,牙周基础治疗能有效地控制2型糖尿病患者牙周炎症,治疗效果在治疗后6个月达到最佳；在此期间内进行积极的维护期干预治疗并不会带来更佳的治疗效果。尚不能认为牙周基础治疗能显著改善伴2型糖尿病牙周炎患者糖代谢水平,但结果中某些趋势仍然支持牙周基础治疗在血糖控制中的积极作用。随着牙周炎症的控制和牙龈状况的好转,糖尿病患者血清hsCRP水平逐渐降低,即牙周基础治疗能有效降低2型糖尿病患者血清hsCRP水平。牙周基础治疗对伴2型糖尿病牙周炎患者脂代谢水平无显著影响。牙周基础治疗不能显著降低2型糖尿病患者血清TNF-α水平。