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背景 现代社会中因竞争日渐激烈、工作压力增加、生活节奏加快,睡眠障碍患者比例不断增加。而围术期恐惧、焦虑、疼痛以及环境干扰等因素进一步加重睡眠紊乱。睡眠障碍能引起内分泌、心血管系统和全身自主神经,特别是中枢神经系统功能的改变,从而可能对全身麻醉状态产生调节作用。睡眠剥夺增加大鼠对麻醉药物的敏感性,睡眠障碍可能参与增加全身麻醉患者术后神经系统并发症发生率。然而,到目前为止睡眠障碍对全身麻醉药物敏感性的影响未见报道,以及睡眠的改变与手术后认知功能减退之间的联系尚不明确。因此,本研究拟观察麻醉前合并睡眠障碍患者对常见全身麻醉药物剂量或敏感性的变化以及可能的机制,以及术前睡眠障碍是否与术后谵妄(postoperative delirium,POD)相关;初步探讨术前睡障碍对全身麻醉的影响及机制,为临床麻醉提供参考,以期进一步提高麻醉质量、降低围术期并发症。目的 本研究拟探讨:(1)睡眠障碍对吸入麻醉药七氟醚的麻醉效能有无影响,并观察睡眠障碍患者血浆食欲素A浓度与正常睡眠者有无差异,以及食欲素A浓度差异与七氟醚作用差异间是否存在相关性。(2)睡眠障碍对静脉麻醉药丙泊酚的麻醉效能有无影响,并观察睡眠障碍患者与正常睡眠者相比血浆食欲素A浓度的差异与丙泊酚靶控输注效应室浓度的差异之间是否存在相关性。(3)术后谵妄发生的危险因素,术前合并睡眠障碍是否为POD的独立危险因素;睡眠参数中入睡睡眠、觉醒时间、睡眠时长等何种因素与POD发生密切。方法(1)选择择期行乳腺手术患者共44名女性,年龄分布40-60岁,ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)评估术前睡眠质量,将PSQI>7分定义为睡眠障碍(SD组,n=20),PSQI≤7分定义为正常睡眠(control组,n=19)。采用肺活量法进行七氟醚诱导,七氟醚浓度8 vol%载气为100%氧气、流量6L/min。待患者意识消失后,将吸入浓度缓慢减少直至呼出浓度为1.0 vol%并稳定15min。采用Dixon“up and down”方法测定半数苏醒肺泡内浓度(Minimum Alveolar Concentration-Awake,MACawake)。根据前一例患者对言语指令的阳性或阴性反应,增加或减少下一个病例的预设浓度0.2 vol%。观察前留取血标本测量患者的血浆食欲素A值。记录患者的一般资料、血糖、呼气末二氧化碳分压、输注液体量,以及每一位患者的呼气末七氟醚浓度及反应。(2)选择择期手术患者68例,年龄40～60岁,ASA分级Ⅰ～Ⅱ级,依据PSQI分为两组:PSQI>7分为睡眠障碍组(SD组,n=32),PSQI≤7分为正常睡眠组(NS组,n=34)。入室后开放静脉、心电监测、面罩吸氧,留取血标本测量血浆食欲素A浓度。在脑电双频指数(BIS)监测下进行丙泊酚阶梯式血浆靶控输注,初始血浆浓度(concentration of plasma,Cp)设定为1.0ug/ml,当效应室浓度(concentration of effect site,Ce)达到 1.0 ug/ml 后,每隔 30 秒以 0.2ug/ml 递增 Cp,每 15 秒呼唤患者姓名直至意识消失。继续增加效应室浓度直至BIS小于60,停止增加效应室浓度并稳定5min后停止输注。停药后每15秒轻拍并呼唤患者姓名直至有反应。记录两组患者一般资料;以及意识消失时、BIS<60时、意识恢复时的丙泊酚Ce。(3)选取择期行食管癌根治术的患者106例,男女不限,年龄>65岁,ASAI～Ⅱ级。患者采用静脉麻醉药物诱导,插入双腔支气管导管。术中采用静吸复合全身麻醉,合理使用血管活性药物、维持血流动力学平稳。单肺通气期间合理调整呼吸机参数避免低氧血症。术后常规采用静脉自控镇痛,待自主呼吸恢复后转入麻醉恢复室,拔除气管导管后返普通病房。术后1～5天采用CAM量表评定是否发生术后谵妄。记录患者一般资料、PSQI量表评分及量表中各睡眠参数,计算觉醒占总睡眠时长比例(wake after sleep onset,WASO);记录术中麻醉时间、尿量和术后谵妄发生情况。结果(1)睡眠障碍组七氟醚MACawake值为0.80%(95%CI,0.683-0.926%),正常睡眠患者七氟醚 MACawake 值为 0.60%(95%CI,0.493-0.689%),两组间差异存在统计学意义,组间相对中位效价为0.75(95%CI,0.236-0.969)。与正常睡眠患者相比,睡眠障碍组血浆食欲素A浓度明显增加(72.17±18.24 vs.36.16±14.18 pg/mL),并且食欲素A浓度与患者苏醒概率成正相关(OR=1.081,95%CI=1.020-1.146,P<0.01)。(2)与正常睡眠患者相比,睡眠障碍组血浆食欲素A浓度增高;睡眠障碍组丙泊酚靶控输注Ce在意识消失时(2.53±0.26 ug/mL)、进入麻醉状态时(3.30±0.35 ug/mL)和意识恢复时(1.76±0.38 ug/mL)均较正常睡眠者高(2.38±0.3ug/mL、3.15±0.28 ug/mL、1.59±0.26ug/mL);差异均存在统计学意义(P<0.05)。血浆食欲素A浓度与各时点丙泊酚Ce均存在正相关。(3)随年龄增加,入睡时间并未随之增加;而觉醒时间、WASO明显增加,有效睡眠时间明显减少(P<0.05)。与正常睡眠者相比,睡眠障碍患者总睡眠时间并未减少,但入睡时间、觉醒时间、WASO明显增加,有效睡眠时长下降(P<0.05)。将多个POD相关危险因素纳入logistic回归模型,筛选变量后得出是否睡眠障碍、觉醒时间和WASO为POD的独立危险因素。合并睡眠障碍的患者术后出现谵妄的风险较高(RR=0.06,95%CI=0.008-0.312,P<0.001),其中频繁觉醒进一步增加POD的几率。结论(1)乳腺手术患者中,睡眠障碍的患者七氟醚的MACawake值较正常睡眠患者增高,潜在的机制可能与血浆食欲素A水平增高有关。(2)术前睡眠障碍患者接受丙泊酚全身麻醉时需要更高的效应室浓度,潜在的机制可能与血浆食欲素A水平增高有关。(3)术前合并睡眠障碍尤其伴随觉醒增多、睡眠效率下降是术后谵妄的独立危险因素。