论文部分内容阅读
目的在我国,胃癌是最常见的肿瘤之一[1],胃癌根治术是其最有效的治疗手段,然而开放性胃癌根治术剧烈地术后疼痛,常常限制患者术后早期活动,甚至导致患者慢性疼痛,极不利于患者康复,给患者术后生活质量带来极大地影响。硬膜外麻醉作为开腹胃癌根治术术后镇痛的金标准,主要是通过将局麻药物注入硬膜外腔进而阻滞神经根起到镇痛作用,且在一定程度上减轻呼吸抑制及下肢血栓形成的风险,然而由于其具有尿潴留、低血压[2-3],及其相关禁忌症的局限性,限制其临床运用。研究显示椎旁神经阻滞可产生神经轴索阻滞及腹壁间阻滞的有效麻醉作用,并伴有交感神经阻滞,效果等同于单侧硬膜外麻醉效果,且并发症更少[4]。此外,椎旁神经阻滞已经在其它疾病中得到广泛应用,并为患者取得良好的术后镇痛,如开胸手术、肝脏切除术等腹部手术。然而,目前尚未发现椎旁神经阻滞术在胃癌患者中的相关研究。本研究通过观察开放性胃癌根治术采用双侧胸椎旁神经阻滞的疗效,探讨其作用效果,为开放性胃癌根治术患者提供一种新的临床麻醉方式及术后镇痛模式的选择。方法1.研究对象及分组:选择本院择期行开放性胃癌根治术患者50例（ASA分级Ⅱ-Ⅲ）进行观察研究。随机数字表法随机分为全麻组（G组）和全麻复合椎旁神经阻滞组（P组）,两组各25例。2.麻醉方法:术前嘱禁食禁饮。入室后予监测ECG、BP、SpO2、HR,术中均行BIS监测,维持BIS值在40-60之间。G组行气管插管静脉全麻。P组于全麻前行超声引导椎旁神经阻滞:患者右侧卧位,使用Wisonic Navis型超声诊断仪,高频探头与肋间隙平行,获得椎旁间隙图像,穿刺进针至双侧T7、T8、T9节段共6个椎旁间隙,分别注射0.5%罗哌卡因5ml,共30ml。改平卧位后采用针刺皮肤痛觉消退法确定阻滞平面有效后,同G组行常规全身麻醉诱导。全凭静脉麻醉维持。术后行静脉镇痛泵治疗(剂量:舒芬太尼3μg·kg-1+氟比洛芬酯100mg+生理盐水配至100ml)。3.观察指标:记录基础值（T0）、手术前（T1）、手术5min（T2）、手术探查时（T3）、手术20min（T4）、手术1h（T5）、手术结束（T6）各时间点的平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）和心率（heart rate,HR）,患者术后2、4、8、12、24、48h的静息和活动时的视觉模拟评分（visual analogue pain scale,VAS）,术中及术后镇痛药物用量,气管拔管时间,PACU停留时间,观察相关并发症的发生率。结果1.一般情况比较:两组患者的性别、年龄、ASA分级、体重指数、手术时间和手术方式等差异不具有统计学意义。2.围术期镇痛药用量比较:与G组相比,P组舒芬太尼用量较少,且P组术后追加两种镇痛药物的剂量也低于G组,差异均具有统计学意义（P<0.05）。3.围术期MAP和HR的比较:P组患者手术5min（T2）及手术探查时（T3）时间点的MAP及手术5min（T2）、手术探查时（T3）、手术20min（T4）、手术1h（T5）时间点的HR明显低于G组,具有统计学意义（P<0.05）。4.术后VAS评分:在静息状态下,两组患者在术后4,8,12和24h的VAS评分差异具有统计学意义（P<0.05）,且P组评分低于G组,而术后的2和48h差异不具有统计学意义。在活动状态下,P组患者的VAS评分在术后2,4,8和12h均低于G组,且差异具有统计学义（P<0.05）,而在术后的24和48h差异不具有统计学意义。5.两组患者术后拔管时间、PACU停留时间及术后并发症情况:P组的拔管时间和PACU停留时间也均低于G组,差异具有统计学意义（P<0.05）。研究发现两组人群术后相关的并发症主要为低血压,高血压,躁动和恶心呕吐;在这几个并发症中,两组人群只有躁动情况差异有统计学意义,且P组发生躁动的人数少于G组（χ2=6.349,P=0.012）。结论双侧胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉,可维持更为平稳的循环波动,减少镇痛药物的使用,减轻术中手术应激反应,更有利患者术后早期拔管,提供更为平稳舒适的麻醉镇痛方案,避免术后急性期的疼痛造成的不良后果,降低术后躁动的发生。