研究背景近年来,随着社会和科技的发展、人类平均寿命的延长,终末期肾病(end-stage renal disease, ESRD)发病率在世界范围内呈不断增长的趋势。受肾源的限制,肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)仍以腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)和血液透析(hemodialysis, HD)为主,而PD基于设备简单、自主性强、血流动力学稳定、残肾功能保护、较高的早期存活率、更低的交叉感染危险性以及花费较低廉等优势,逐渐被ESRD患者所接受。近30年来PD在全世界广泛应用,在香港、新加坡等经济发达地区,已成为主要的RRT方法。PD是ESRD患者主要的肾脏替代治疗手段之一。自1923年德国医生Ganter首次将腹膜透析应用于人体治疗,PD历经技术改进。除非卧床持续腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)外,持续循环腹膜透析(continuous cycling peritoneal dialysis,CCPD)、夜间间隙性腹膜透析(nocturnal intermittent peritoneal dialysis,NIPD)和潮式腹膜透析(tidal peritoneal dialysis, TPD)、尤其是自动腹膜透析(automated peritoneal dialysis,APD)的开展,明显提高了腹膜透析的方便性并改善了透析效能。PD连接技术的改进及出口处护理等措施的重视,使PD相关性腹膜炎发生率明显下降。同时,PD对残余肾功能的保护及中分子物质的清除效率得到普遍的认识和重视,PD人数持续增加。目前CAPD和APD已占了全球透析患者的15%左右。在墨西哥PD患者占总透析人数的95%,在中国香港占78%,在北美占30%～45%,在欧洲占25%～40%,中国大陆大约为10%。PD相关性腹膜炎和导管移位,发生率高,是目前影响PD成败的两大并发症。PD相关性腹膜炎是PD最常见的感染性并发症,腹膜炎还可导致蛋白丢失增加,严重者导致腹腔脓肿形成、败血症及腹膜粘连,甚至死亡。因此如何防治PD相关性腹膜炎已成为腹膜透析的重要课题。PD导管功能障碍是CAPD最常见的非感染性并发症,是导致CAPD技术性失败的首要原因。它主要包括PD导管移位、透析液引流不畅等。大网膜包裹与PD导管移位、透析液引流不畅的发生关系密切。我国PD的发展趋势与国际上有共同之处。我国在20世纪60年代开始利用PD治疗ESRD,70年代开展了CAPD治疗,80年代CAPD治疗在国内已初具规模,特别是90年代以后,由于“O”管及透析的双联连接系统的改进,透析液生物相容性的提高,进一步推广了PD在国内的应用,PD在我国的开展已取得了长足的进步,新世纪以来ESRD的RRT以每年11%以上的速度增长,2005年已达6万人。我国PD患者的年增加率为20%,远远超过世界平均水平7%。但受经济、文化背景和教育水平等的影响,与其它一些发达国家和地区相比,我国仍存在不同地区之间资源配置不平衡、登记制度不完善等问题,尽管2010年中华肾脏病学会建立了首个全国肾脏病数据系统并陆续收集了270,000个肾脏病患者资料,但至今尚无精确的统计数据,国内公开发表的单个大型PD中心数据亦甚少。基于以上研究背景,以及目前各PD中心之间的情况存在较大差异,本文就2004年1月1日至2009年11月30日6年间在我中心进行PD治疗的ESRD患者作为研究对象,对其各项资料进行回顾性登记和统计。我们在以下三方面做了一定的工作和总结如下：1、频发腹膜透析相关性腹膜炎的临床特征和危险因素探讨；2、预防性大网膜部分切除对腹膜透析导管功能障碍发生的影响；3、我PD中心6年腹膜透析数据与较发达国家或地区对比分析。研究目的1、了解频发PD相关性腹膜炎的临床特征,探讨其发生的危险因素。2、观察预防性切除部分大网膜对腹膜透析导管功能障碍的发生以及术后腹腔出血、腹透液渗漏、腹膜透析相关性腹膜炎和透析效率的影响。3、通过与部分较发达国家或地区的腹膜透析中心对比,寻求差距,从而提高我院PD治疗和管理水平,以期提高腹膜透析患者的生存质量。研究方法对2004年1月1日至2009年11月30日6年间在我中心进行CAPD治疗的236例(其中男137例,女99例)终末期肾脏病患者进行分析。先回顾性收集患者的资料,包括姓名、性别植管时年龄、住址、联系方式、医疗费用支付类别、导致ESRD的原发病、植管时间、植管方式、麻醉方式、透析管类型、并发症、退出PD时间等资料,之后再将患者资料逐项登记,输入Microsoft Excel做数据处理。1、回顾性研究2004年1月1日至2009年11月30日6年间在我院腹膜透析置管行CAPD的尿毒症患者,将一年内发生两次或以上感染性腹膜炎定义为频发腹膜炎(1组),将一年内仅发生一次腹膜炎的病例(2组)作为对照,比较两组临床和实验室数据差异,分析频发PD相关性腹膜炎发生的危险因素。2、选择2008年4月至2009年7月在我院行腹膜透析置管、CAPD的终末期肾衰竭患者30例大网膜部分切除者为观察组,同期行腹膜透析置管的另33例患者作为对照组。研究分为大网膜部分切除组和对照组。大网膜部分切除组患者于腹膜透析置管时,切除部分大网膜；对照组予常规开放式手术置管。比较两组术后导管功能障碍及其它并发症的发生率、以及置管前及透析3-6月后血肌酐(Cr)、尿素(BUN)和二氧化碳总量(TCO2)差异。3、回顾性收集我中心腹膜透析患者的性别、年龄、腹膜透析起始时间、住址、联系方式、医疗费用支付类别、原发病、植管方式、透析管类型、并发症、退出PD时间等资料,计算漂管率、腹膜炎发生率、掉队率(DOR)、腹膜透析治疗时间(TOT)和生存率等指标,并与其它较发达国家或地区的腹膜透析中心比较。结果1、1组16例,发生感染性腹膜炎44例次,2组45例,发生感染性腹膜炎53例次。与2组相比,1组患者血压明显升高(P≤0.05),有水肿的比例明显增加(P≤0.01),血红蛋白(P≤0.05)和血浆白蛋白(P≤0.01)明显降低,病原学检查革兰氏阴性杆菌和真菌的比例明显增加(P≤0.05),无效拔管例数明显增加(P≤0.05)。两组间年龄、置管手术方式、腹膜炎发生距开始腹膜透析时间、腹膜炎发生诱因、伴有呼吸困难症状例次、血清肌酐、尿素、钙、无机磷、外周血白细胞、腹膜透出液白细胞无明显差异(P>0.05)。Logistic回归分析显示置管时血红蛋白<70g/L(OR0.135, P≤0.01)和血浆白蛋白<30g/L(OR0.181, P≤0.05)为频发腹膜透析相关性腹膜炎发生的危险因素和预测因素。2、大网膜部分切除组导管功能障碍发生率明显低于对照组(P=0.041),两组血性透出液(P=0.869)、腹透液渗漏(P=0.336)、腹膜炎(P=0.224)发生率无明显差异。置管前,观察组Cr (P=0.011)、BUN (P=0.012)明显高于对照组,TC02两组之间无明显差异(P=0.096)；透析后两组Cr(P=0.995)、BUN(P=0.226)、 TCO2(P=0.395)无明显差异；两组透析后Cr、BUN、TCO2较腹膜透析前均明显改善(P≤0.01)。3、新增PD患者数呈逐年上涨趋势；新增患者年龄47±16岁,60岁以下77.96%；自费病人67.37%,自费比率呈逐年下降趋势；慢性肾炎(54.66%)是导致ESRD的最主要原因,糖尿病肾病(12.29%)位居第二,与亚太地区多数中心相似,但梗阻性肾病(11.02%)、慢性肾炎比率偏高,糖尿病肾病、高血压良性肾小动脉硬化症(10.17%)比率偏低；导管移位发生率(8.05%)和腹膜炎感染率(1：44.22病人月)均较低；患者1年、2年和3年总体生存率分别为83.65%、51.59%和29.81%,低于其它经济发达国家和地区,但高于国内平均水平；DOR呈逐年下降趋势,TOT呈逐年上升趋势,2009年二者分别为11.56%和23.61月。结论1、与发生单次腹膜炎的PD患者相比,频发PD相关性腹膜炎患者革兰氏阴性菌和真菌感染率较高,营养不良和容量负荷过重的状况进一步恶化,这些因素可能与患者拔管率高、预后差有关。较严重的贫血和低蛋白血症是频发PD相关性腹膜炎发生的危险因素和预测因素。改善贫血和低蛋白血症,积极治疗腹腔内源性感染可能有助于频发PD相关性腹膜炎的预防和控制。2、预防性切除部分大网膜可明显降低导管功能障碍发生率,但不降低腹膜透析效率,也不增加术后腹腔出血、腹透液渗漏和PD相关性腹膜炎发生率。3、我中心新增PD患者数呈逐年上涨趋势；新增PD患者较年轻；漂管率和腹膜炎感染率较低；慢性肾炎是导致ESRD的最主要原因,糖尿病肾病位居第二,梗阻性肾病位居第三；患者总体生存率(patient survival)远低于其他经济发达国家和地区,但仍然高于国内平均水平；TOT大致呈逐年上升趋势,DOR逐年下降。以上特点与我中心遵循“PD优先”原则、患者主要来源地区泌尿系统结石发病率高、部分患者在植管时预先采用了大网膜部分切除术、重视病人宣教与随访以及医疗保险覆盖面和资助力度逐年增加有关。但总体而言,我院腹膜透析患者治疗和管理质量仍需提高。