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第一部分目的：总结银屑病关节炎(Psoriatic arthritis, PsA)患者的临床特点、实验室检查与影像学特征,为区分PsA与其他炎性关节病提供临床依据,增强对PsA的认识。方法：选取2007年9月-2010年10月华山医院风湿科和皮肤科诊治的PsA患者共计180例。收集患者病史、体检资料、实验室检查及影像学资料。应用回顾性分析的方法总结患者的流行病学特点,分析实验室检查及影像学的特征表现。结果：180例患者中男女之比1.69：1,发病年龄17-76岁,平均(40.9±12.1)岁。银屑病(Psoriasis, PS)病程6月-45年,平均(12.7±10.4)年。PsA病程1月-26年,平均(4.6±5.7)年。以皮疹首发者142人,关节炎首发者23人,两者同时出现者15人。关节炎为首发症状的患者以年轻男性多见,其中脊柱型占60.7%, HLA-B27的阳性率为29.4%,有家族聚集倾向,容易出现骨质破坏和指甲病变。PsA患者的皮疹以寻常型为主,脓疱型和红皮病型较少。22.2%患者的一级亲属有银屑病病史,有家族史的患者其关节炎发病时间明显早于无家族史者(P<0.05)。累及远端指(趾)小关节的多关节受累最为常见,存在骶髂关节受累的患者其HLA-B27阳性率比无骶髂关节受累者明显升高(P<0.05)。实验室检查发现ESR, CRP升高,少数患者RF阳性或抗-CCP阳性。影像学检查可同时显示骨质破坏与骨质增生的征象,其中58例患者在第1年内即出现影像学改变。结论：PsA男女均可累及,绝大多数患者以皮肤病变首发,但临床上应加强对关节首发患者的认识。皮疹类型以寻常型为主,皮肤病变既可累及全身也可局限头皮或四肢某一部位。不足1/3的患者有明确的家族史,但家族史阳性的患者其发病年龄明显提前。非对称性的多关节受累是最常见的临床类型。实验室检查无特征性改变,可见ESR与CRP升高,RF的阳性率与正常人群相似。影像学检查显示患者在病情早期即可出现影像学改变。根据临床与实验室指标无法评估患者关节的骨质破坏情况。第二部分目的：探讨银屑病关节炎患者体内破骨细胞、TNF-a和OPG/RANK/RANKL系统水平的变化。方法：选择2009年-2011年2月在我院首次诊治的PsA患者41例,同时选取健康志愿者24例,OA患者20例。留取患者的外周血8ml,分离患者的外周血单个核细胞(PBMCs),运用巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)和细胞核因子-κ B受体活化因子配体(RANKL)诱导生成的破骨细胞,培养14天后运用抗酒石酸盐酸性磷酸酶(TRAP)染色法进行检验,细胞核大于3个及以上者为破骨细胞(OC)。同时运用ELISA法测定三组患者血清中的TNF-a和OPG/RANK/RANKL系统的水平,比较三组之间的OC, TNF-a及OPG/RANK/RANKL系统有无统计学差异。根据影像学检查和病情活动度将PsA患者分为骨质破坏组和非骨质破坏组、病情高度活动组和轻度活动组,分别比较两组之间的OC、TNF-a和OPG/RANK/RANKL系统有无统计学差异。分析影像学改变与TNF-a, OC与OPG/RANK/RANKL系统的相关性。结果：经过14天的培养,PsA组患者的PBMCs生成OC的数目(17.7±4.8个/视野)明显多于OA组(6.5±1.6个/视野)和健康对照组(6.4±1.6个/视野),差别有统计学意义(P<0.05),但三组受试者的细胞形态无明显差别。PsA组、OA组与健康对照组三组体内的OPG水平无统计学差异；三组患者的RANKL水平以OA组最低(32.0±4.3pg/ml), PsA组的水平最高(178.3±38.0pg/ml),三组差别均有统计学意义(P<0.05); PsA组的TNF-a的水平(125.0±78.6pg/ml)高于OA组(42.2±22.5pg/ml)和健康对照组(51.9±18.1pg/ml),差别有统计学意义(P<0.05); OPG/RANKL的水平在OA组最高(3.2±1.7),在PsA组最低(0.5±0.1),差别有统计学意义(P<0.05)。与无骨质破坏的PsA组相比较,OC的水平在骨质破坏组明显增高(P<0.01),调节OC水平的TNF-a(P<0.05)与RANKL(P<0.01)水平也明显增高,而OPG/RANKL比值则显著下降(P<0.01),差别有统计学意义。TNF-a的水平在高度活动的PsA组明显升高(P<0.01); OPG/RANKL的水平则明显减低(P<0.01)；但OPG, RANKL及OC的水平并无明显改变；两组患者存在骨质破坏的比例也无明显差异。影像学评分与OC的数目、RANKL的水平呈正相关(P<0.05),与OPG/RANKL、TNF-a、ESR和CRP水平无相关性。结论：PsA外周血中的破骨前体细胞(OPC)数目及其向OC分化的能力明显增加。研究显示存在骨质破坏的患者,其体内的OC数目明显高于无破坏者；同时患者体内的TNF-a、RANKL水平也明显升高,而OPG/RANKL则明显降低；具有保护作用的OPG则无明显改变。PsA患者的影像学评分与OC数目及RANKL的水平密切相关,但与病情活动度并无显著相关性。临床上只根据患者的临床表现和实验室指标来判断疾病的病情轻重实际上并不全面,OC及RANKL的水平不容易受患者临床病情的影响,在反映骨质破坏方面则更有价值。第三部分目的：探讨TNF-a抑制剂治疗后患者体内TNF-a、OC及OPG/RANK/RANKL系统的变化。方法：选择2010年3月-2011年2月使用TNF-a抑制剂治疗的PsA患者8例,疗程>3个月。治疗前及治疗后3个月时分别收集患者的临床资料、实验室检查及影像字资料。比较治疗前后患者体内的OC、TNF-a和OPG/RANK/RANKL系统水平的变化,分析OC和OPG/RANK/RANKL系统的水平与患者疾病活动度、影像学评分的相关性。结果：应用’TNF-a抑制剂治疗后PsA患者的临床症状及实验室指标都得到了明显的改善(P<0.05),患者体内的TNF-a、OC及OPG/RANK/RANKL系统水平都显著降低(P<0.01),差异有统计学意义。研究也发现PsA患者血清中的OC和RANKL的水平与反映疾病活动性的多项指标如ESR、CRP等均呈显著的正相关(P<0.05)；同时OC和RANKL的水平与影像学评分也呈正相关(P<0.05),而TNF-a的的水平与影像学评分无相关性。研究提示,RANKL与OPG比例升高,也促进OC生成,增强了OC的骨吸收功能,可能是引起PsA患者关节骨质破坏的重要机制。结论：血清中RANKL升高与OC增多呈正相关。TNF-a抑制剂可抑制PBMCs向OC转化,通过作用于OPG/RANK/RANKL系统来阻止骨质破坏的发生。OC及RANKL水平的变化,既可以反映患者体内的TNF-a水平的变化,又可以反映影像学的变化,在评估TNF-a抑制剂的疗效方面是实用、有效的临床指标。