在党和国家的正确领导下,近几十年以来中国的经济发展达到了前所未有的高度。随着人民生活质量和生活水平的提高以及老龄化社会的到来,目前国内糖尿病、心脑血管疾病等一系列慢性病的患病率不断提高,甚至正一步步成为导致国人死亡的“头号杀手”,而必须长期服药以此来控制慢性病的发展,也是现在国人医疗经济负担的一个主要来源。全国各地医保部门根据医保基金运行状况,以收定支,出台了城镇职工基本医疗保险门诊特殊病（以下简称城职医保门特）政策。城职医保门特政策为需要长期服药的慢性病患者减轻医疗经济负担提供了重要的保障作用。但是由于多年来城职医保门特政策缺乏全国统一性的政策指导,管理制度不完善,人口老龄化问题不断加重,慢性病患者数量不断攀升,给医保经办机构的监管带来了更大的难度,导致参保患者在申领门诊特殊病待遇中有机可乘,欺诈行为不断出现,医疗费用支出不断攀升,严重影响了医疗保险基金的健康安全和可持续运行。本文通过介绍城职医保门特相关概念、门诊特殊病监督管理办法、门诊特殊病欺诈行为方式,运用公共产品理论、成本收益理论、信息不对称理论,从医药服务供需方和医保经办机构方分析形成欺诈及反欺诈不力的主要原因有:医药服务供需方信息不对称下的主导权优势、主观上的利益驱使,以及医保经办机构的道德风险、信息化建设管理滞后、法制建设滞后欺诈成本太低、部门联动不强反欺诈成本过高、门诊特殊病动态跟踪调整机制不完善以及监管队伍力量薄弱等。通过分析研究,提出加强Y市城职医保门特反欺诈的对策建议有:完善反欺诈法律制度建设、完善门诊特殊病管理办法、建立专业化高素质的门诊特殊病反欺诈队伍、创新反欺诈科学技术手段、建立社会监督激励机制、深化思想宣传教育。