输血相关不良事件调查研究及影响因素探讨

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目的:统计本院近4年的输血相关不良事件发生情况,分析输血相关不良事件的现状及影响因素,探讨减少输血相关不良事件的措施,促进科学、安全的用血。方法:收集本院2013-2016年发生的输血相关不良事件,统计整理相关事件的发生情况,不同血液制剂发生输血不良反应的比例及特点,近乎失误事件的种类和比例。结果:本院在2013-2016年共用血46669人次,发生输血相关不良事件511次,其中输血严重危害209例,均为输血不良反应。输血不良反应中,过敏反应86例占41.45%,FNHTR 63例占30.14%,枸橼酸盐中毒16例占7.66%,TACO5例占2.39%,不确定38例占18.18%,输注红细胞类、血浆、血小板、冷沉淀的输血不良反应发生率分别为0.43%、0.40%、0.78%、0.53%,有输血史、过敏史、孕产史者输血不良反应发生率分别为61.72%、80.38%和84.62%,P<0.05,临床表现以皮疹、荨麻疹、寒颤、发热多见;近乎失误事件302例,分为标本失误、贮存和处理失误、临床操作失误;其中未按照标本采集流程抽取标本53例,标本信息有误27例,标本不合格24例,抽错标本2例;回收血袋封口不合格83例,取血箱不合格16例;术中申请用血53例,不合理用血26例,备血不足9例,未上报输血不良反应9例;未见差错事故。结论:本院输血严重危害均为输血不良反应,其中以过敏反应和FNHTR为主,TACO和枸橼酸盐中毒较少,有输血史、过敏史、孕产史的病人输血不良反应发生率较高;近乎失误事件中,回收血袋封口不合格和术中申请用血较常发生,未见血型填错,通过分析本院4年的输血相关不良事件的发生情况,有助于了解其发生特点,提升医护人员对输血相关不良事件的诊断预防能力,为实现科学、安全、合理、有效用血提供数据支持。
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