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第一部分中国ICU机械通气现状横断面研究 背景：机械通气是重症患者重要支持治疗手段，有助于缓解呼吸肌疲劳、保证通气、改善氧合。研究显示重症医学科(ICU)机械通气患者高达39％～70％，且机械通气人数仍将不断增加。不同国家机械通气患者一般特征、呼吸机模式、参数以及呼吸机撤离存在差异。目前中国缺乏ICU机械通气患者一般特征、呼吸机模式及参数、撤机和预后等方面资料。 目的：了解中国ICU机械通气现状。 方法：将2012年9月或2013年4月中国20家ICU内有创机械通气＞12h或无创机械通气＞1h的患者纳入研究，记录机械通气患者一般特征、第一天和第三天呼吸机模式和参数、机械通气撤离及预后。将撤机失败定义为拔管后48h再插管或接受机械通气。对收集数据进行正态检验，正态分布变量采用均值±标准差表示，非正态分布变量采用中位数（四分位间距）表示;评估影响ICU病死率危险因素的分析采用单因素和多因素Cox比例风险模型。 结果：①机械通气患者一般特征:研究期间共有1814例患者入住ICU。555例患者接受机械通气治疗，占总ICU患者的30.6％，其中有创机械通气485例(87.4％)，无创通气104例(18.7％)。机械通气患者中男性386例(69.5％)，年龄65[53-76]岁，身高169[162-172]cm，理想体重为64[55-68]kg，APACHEⅡ评分18[11-24]。有创机械通气的主要原因是急性呼吸衰竭(77.5％)，其他原因依次为昏迷(16.9％)、慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)(5.2％)。无创通气的主要原因是急性呼吸衰竭(61.5％)，其他原因依次为AECOPD(18.3％)、拔管后序贯无创通气(16.3％)、疾病终末期/拒绝气管插管(3.8％)。②有创机械通气模式及参数:有创机械通气第一天:采用同步间歇指令通气+压力支持(SIMV+PS)模式患者385例(79.4％)，其中容量控制(SIMV(VC)+PS)335例(87.0％)和压力控制(SIMV(PC)+PS)50例(13.0％)。其他模式为压力支持通气(PSV)(6.8％)，双水平正压通气（BIPAP）(5.8％)等。监测潮气量(Vt)为7.4[6.6-8.5]ml/kg，吸入氧浓度(FiO2)为40％[40％-50％]，呼气末正压(PEEP)为5[5-6]cmH2O，平台压(Pplat)为17[15-20]cmH2O，气道峰压(Ppeak)为21[18-25]cmH2O。有创机械通气第三天:采用SIMV+PS模式患者169(57.6％)，其中SIMV(VC)+PS模式146例(49.8％)和SIMV(PC)+PS模式23例(7.8％)。其他模式为PSV(18.1％)、BIPAP(6.5％)等。监测Vt为7.4[6.7-8.4]ml/kg，PEEP为5[5-8]cmH2O，Pplat为16[14-20] cmH2O，Ppeak为22[18-25]cmH2O。③有创机械通气患者镇痛镇静:有创机械通气第一天，接受镇痛治疗患者286例(59％)，接受镇静治疗365例(75.3％)。有创机械通气第三天镇痛镇静患者比例分别降至48.8％和61.8％。④有创机械通气撤离:进行自主呼吸试验(SBT)患者314例。SBT方式采用T管、PSV、持续气道正压通气(CPAP)和其他方式分别占47.5％、39.8％、12.4％和3％; SBT时间为30min、30-60min、60-120min、＞120min患者分别占44.3％、24.2％、12.1％和19.4％。314例进行SBT机械通气患者中286例(91.1％)撤机成功，46例(8.9％)撤机失败。⑤机械通气患者预后:133例机械通气患者在ICU内死亡，占总机械通气人数的23.9％，机械通气时间为3.5[1.5-7.5]天，ICU住院时间5.9[2.6-10.9]天，医院住院时间16.4[8.7-27.5]天。⑥影响ICU病死率相关因素回归分析:APACHEⅡ评分（OR1.081[1.056-1.106]，P＜0.001）、昏迷(OR1.562[1.015-2.405]，P=0.043)是影响ICU病死率的独立危险因素;机械通气第一天每日唤醒(OR0.474[0.310-0.724]，P=0.001)和第三天每日唤醒(OR0.553[0.335-0.915]，P=0.021)、拔管前SBT（OR0.029[0.007-0.117]，P＜0.001）以及撤机过程中每日SBT(OR0.064[0.064-0.740]，P=0.028)、成功撤机拔管（OR0.09[0.039-0.208]，P＜0.001）有利于降低ICU死亡风险。 结论：中国ICU患者接受机械通气比例约占1/3。SIMV+PS是中国ICU机械通气患者早期最常采用的模式。 第二部分中国ICU急性呼吸窘迫综合征诊治现状横断面研究 背景:急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是导致重症患者急性呼吸衰竭的重要原因。2012年发布的ARDS柏林标准较欧美联席会议(AECC)标准有了一定的修改，ARDS诊断标准不同，其发病率、严重程度以及预后亦不相同。小潮气量（6ml/kg）通气和限制平台压(≤30cmH2O)是目前临床上治疗ARDS的重要策略。中重度ARDS患者常给予俯卧位、高频振荡通气(HFOV)、吸入一氧化氮(NO)、糖皮质激素以及体外膜肺氧合治疗(ECMO)等补救性治疗措施。众多研究显示，ARDS机械通气患者未实施小潮气量（6ml/kg）通气患者比例高达72％，平均潮气量高达8.4-11.0ml/kg。目前缺乏中国ICU ARDS患者诊断、实施肺保护性通气策略和补救性治疗策略的资料。 目的：了解中国ICU患者中ARDS诊断和治疗现状。 方法：将2012年9月或2013年4月中国20家ICU所有符合AECC标准或柏林标准的ARDS患者纳入研究，记录ARDS患者一般特征、机械通气第一天和第三天潮气量、Pplat、PEEP等呼吸机参数及采用俯卧位通气、HOFV、吸入NO、糖皮质激素和ECMO等补救性治疗措施的实施、ICU及住院病死率、机械通气时间、ICU住院时间和医院住院时间。对收集数据进行正态检验，正态分布变量采用均值±标准差表示，非正态分布变量采用中位数（四分位间距）表示;采用ROC曲线评估AECC和柏林标准对ICU死亡的预测价值。 结果：①ARDS患者一般情况:研究期间共有1814例患者入住ICU，其中149例(8.2％)符合AECC诊断AH/ARDS标准，ALI和ARDS患者比例分别为22.8％和77.2％，PaO2/FiO2分别为232.0[215.5-257.7]mmHg和151.4[120.0-190.0] mmHg;147例(8.1％)符合柏林诊断标准，轻度、中度和重度ARDS患者比例分别为21.8％、61.2％和17％，PaO2/FiO2分别为232.0[215.5-257.7]mmHg、160.0[131.0-190.6]mmHg和80.0[70.0-89.7]mmHg。②肺保护性通气策略实施:Vt≤6ml/kg且Pplat≤30cmH2O的ARDS患者17例(12.6％);Vt≤8ml/kg且Pplat≤30cmH2O的ARDS患者99例(73.4％); Vt≤8ml/kg且Pplat＞30cmH2O的ARDS患者3例(2.2％);Vt＞8ml/kg的ARDS患者33例(24.4％)，其Pplat均＜30cmH2O。③ARDS患者机械通气条件:有创机械通气第一天，轻度、中度、重度ARDS患者Vt分别7.0[6.8-8.2]ml/kg、7.2[6.5-7.9]ml/kg、7.0[6.4-7.9]ml/kg(P=0.848), FiO2分别为40.0％[40.0％-51.3％]、50.0％[45.0％-60.0％]、90.0％[67.5％-100.0％](P＜0.001),PEEP分别为5.5[5.0-8.0] cmH2O、6.0[5.0-8.0]cmH2O、10.0[8.0-11.3]cmH2O(P＜0.001)，Pplat分别为17.0[16.0-18.0]cmH2O、19.0[16.8-22.0]cmH2O、22.0[18.0-25.0]cmH2O(P=0.002)。有创机械通气第三天，轻度、中度、重度ARDS患者Vt分别7.1[6.7-7.7] ml/kg、7.5[6.6-8.3]ml/kg、7.0[6.1-8.4]ml/kg(P=0.844),FiO2分别为40.0％[40.0％-46.3％]、50.0％[40.0％-50.0％]、50.0％[43.8-62.5％](P=0.015),PEEP分别为6.0[5.0-8.0]cmH2O、7.0[5.0-8.5]cmH2O、9.0[6.0-10.5]cmH2O(P=0.169), Pplat分别为16.5[15.0-18.0]cmH2O、20.0[16.0-22.0]cmH2O、24.0[22.0-28.0]cmH2O(P=0.002)。④补救性治疗措施实施:40％重度ARDS实施肺复张。俯卧位通气ARDS患者4例(3.5％)，俯卧位时间为9.0[8.8-11.0]h/d;接受HFOV ARDS患者1例(0.9％);接受糖皮质激素治疗ARDS患者5例(4.3％)。无ARDS患者接受吸入NO和ECMO治疗。⑤ARDS患者预后:柏林标准ARDS患者ICU病死率为32.7％，住院病死率为34.0％。轻度、中度和重度ARDS患者ICU病死率分别为18.8％、31.1％、56％（P=0.011）。ARDS患者总机械通气时间5.9[2.6-9.9]天;ICU住院时间7.7[4.5-14.5]天;医院住院时间17.4[9.8-30.4]天。AECC标准和柏林标准对ICU病死率预测价值无差异，ROC曲线面积分别为0.572[95％CI，0.475-0.668] vs.0.629[95％CI，0.532-0.725]，P=0.462。 结论：中国ICU ARDS肺保护性通气策略依从性差。柏林标准与AECC标准对ARDS诊断和死亡预测无差异。