第一章颜面部软组织层次结构的应用解剖目的观测颜面部软组织层次结构的形态学特点，进一步深入阐明颜面部软组织层次结构特点，为面部整复术及相关临床应用提供可靠的依据和指导。材料和方法选用8例(16侧)经动脉灌注的头部防腐固定标本，4例(8侧)新鲜头部标本。所有标本皮肤、软组织无破溃及损伤。额部、中面部解剖观察从颅项沿冠状面向耳前、颈部做切口；颞部从颅顶正中线做切口由浅入深逐层解剖，结合手术显微镜观测额部、中面部和颞部等区域的层次、结构及形态学特点。结果1．面中部软组织由浅入深为皮肤、皮下脂肪、SMAS-浅层表情肌、SMAS下脂肪组织、腮腺咬肌筋膜、深层表情肌。①SMAS位于皮下脂肪与腮腺咬肌筋膜之间，是中面部的独立组织层，由肌纤维和筋膜构成。直接延续于颈阔肌，下部主要为筋膜包裹的肌纤维，上部为薄弱的筋膜。SMAS向前延伸与降口角肌纤维融合，向前上方连于颧大肌外缘，向上与颞浅筋膜相延续。②SMAS深面有脂肪组织贴于腮腺咬肌表面，在颧弓附近相对较丰富并向上延伸至颞部。③腮腺咬肌筋膜延续于颈深筋膜浅层，包裹腮腺覆盖咬肌，向前延伸为面深筋膜；在腮腺表面较薄，在咬肌表面较厚。④表情肌被面深筋膜分隔为浅、深两层。浅层包括颧大肌、上唇的提肌、降口角肌、降下唇肌等；深层有提口角肌、颊肌和颏肌。⑤颧弓韧带、咬肌皮肤韧带、下颌骨韧带、下颌角韧带等支持韧带将皮肤与深部组织固定。⑥面神经出腮腺后走行在咬肌筋膜-面深筋膜中，在表情肌间隙内向浅、深面分支。除面神经外，腮腺导管、面横动脉、面动脉等也在腮腺咬肌筋膜-面深筋膜内走行。2．额部的软组织由浅入深有皮肤、皮下脂肪、额肌、腱膜下疏松组织和骨膜。额部皮肤、皮下脂肪及额肌紧密结合，额肌与颞浅筋膜相延续，额、颞部的疏松组织对应地连续，额骨骨膜与颞深筋膜相延续。面神经从额肌外缘的深面入肌。3．颞部软组织由浅入深为皮肤、皮下脂肪、颞浅筋膜、疏松组织、颞深筋膜浅层、颞浅脂肪垫、颞深筋膜深层、颞深脂肪垫、颞肌和骨膜。①颞浅筋膜与皮肤、皮下脂肪紧密结合在一起，与面部的SMAS相延续。颞浅筋膜深面有一层疏松组织，分隔颞浅筋膜与颞深筋膜，颧弓附近的疏松组织含少量脂肪组织并与SMAS下脂肪组织相延续，面神经颞支在疏松组织中紧贴颞浅筋膜走行。②颞深筋膜紧贴在颞肌表面，在眉弓上约1cm水平分为两层分别止于颧弓上缘的内、外面，两层之间包裹着颞浅脂肪垫，其中有颞中静脉、颞中动脉和颧颞神经穿行。③颞深筋膜深面有颊脂体颞突分布。④颧弓表面薄弱的颞浅筋膜与疏松组织及骨膜紧密结合在一起，面神经颞支在其中经过。4．颈部、面中部、颞部和额部的软组织相互延续，即颈阔肌与SMAS-浅层表情肌、颞浅筋膜及额肌相延续，颈深筋膜浅层与腮腺咬肌筋膜、颞深筋膜及额骨骨膜相延续，颈阔肌与颈深筋膜浅层间的脂肪组织对应于SMAS下脂肪组织和颞、额部的疏松组织。结论1．SMAS是面中部的独立组织层，存在于皮下脂肪组织层与腮腺咬肌筋膜之间。SMAS直接延续于颈阔肌，向前连于颧大肌外缘，向上经颧弓表面与颞浅筋膜相延续并与额肌、眼轮匝肌相连。表情肌表面及鼻唇沟区无SMAS分布。2．SMAS是面中部的标志层次，面神经包绕在SMAS深面的腮腺咬肌筋膜中，两层之间的脂肪组织是潜在的解剖分离平面。但SMAS下的分离向前只能到达颧大肌外缘。SMAS膜性部分较薄弱，游离SMAS瓣较难保证其完整性。3．在行SMAS下广泛剥离除皱术时，面部SMAS与腮腺咬肌筋膜之间的脂肪组织层是安全的解剖平面，在腮腺表面可以锐性剥离，在腮腺以前的咬肌表面通过仔细的钝性分离可不伤及腮腺咬肌筋膜中走行的面神经。由于SMAS向前连于颧大肌外缘，SMAS深面的分离只能到达颧大肌外缘。4．支持韧带是包含有脂肪组织的纤维组织束或纤维样结构，分布在颜面部特定区域的解剖层次之间，具有固定颜面组织和维持解剖形态的纤维结构。韧带是颜面分离中的重要解剖学标志。5．额肌肌纤维及其腱膜与眼轮匝肌眶部在眉区直接相连，且这种连接非常牢固。额肌深部肌筋膜与骨膜之间有一层疏松结缔组织，眼轮匝肌深部肌筋膜与眶隔筋膜间也有一层疏松组织，因此额肌及眼轮匝肌能够上下滑动，额肌收缩能够通过连接引起眼轮匝肌收缩。如果将眼轮匝肌固定在睑板前方，额肌收缩能够起到提上睑的功能。6．在颧弓表面，薄弱的颞浅筋膜与深面的疏松组织及骨膜紧密结合在一起。面神经颞支在疏松组织中越过颧弓，贴于颞浅筋膜深面向上方走行。在颞区的上部，颞浅筋膜与皮肤及皮下脂肪紧密结合，不易分离，深面与颞深筋膜经疏松组织易钝性分离，且面神经颞支总是携带在颞浅筋膜的底面被一并掀起，因此紧贴颞深筋膜浅面是自然而安全的分离平面。第二章面部血供的应用解剖目的观测面部血管的来源、起始处管径、行程、吻合和分布特征等形态学特点，进一步深入探讨面部血管的分布类型、皮瓣设计原理及临床意义。材料和方法选用12例防腐固定处理的成人尸体头面部标本，4例成人新鲜尸体头面部标本。所有标本皮肤、软组织无破溃及损伤。1．巨微解剖：在肉眼及手术显微镜下按层次由浅入深进行解剖，观察面部动脉的来源、分支及分布。2．血管铸型：3例成人新鲜尸体头面部标本，暴露其双侧颈总动脉和颈内静脉，加压注入红色过氯乙烯填充剂，经腐蚀后制成头面部的血管铸型标本。3．明胶-氧化铅血管造影及三维重建：新鲜女尸，从股动脉灌注明胶-氧化铅造影剂。灌注后24小时行CT扫描，首先行全身扫描，然后再取下头面部软组织在X线下拍摄X线片，并进行CT扫描。获取CT扫描图像资料后，用CT自带软件及Mimics软件进行血管的三维重建。结果1．面动脉及其分支面动脉在下颌骨下缘和咬肌前缘交界处由颈部转入面部，迂曲上行经口角外侧，再沿鼻唇沟附近向上达鼻翼外侧。其起始处外径为2.3±0.4mm，口角平面外径为1.8±0.4 mm，鼻翼下缘外径为1.4±0.3 mm。面动脉在面部的分支有前、后两组。前组分支有：①颏下动脉：其起点外径为0.9±0.2mm，出现率为43.8％。②下唇动脉：起点外径为1.2±0.4mm，出现率为87.5％。③上唇动脉：起点外径为1.3±0.3mm，出现率为93.8％。④与眶下动脉的吻合支：起点外径为0.6±0.2mm，出现率为46.9％。⑤鼻翼下缘动脉：起点外径为1.0±0.3mm，出现率为87.5％。⑥鼻翼动脉：起点外径为0.8±0.2mm，出现率为93.8％。⑦鼻外侧动脉：起点外径为0.8±0.2mm，出现率为84.4％。⑧内眦动脉：起点外径为0.5±0.1 mm，出现率为28.1％。后组分支有：①咬肌部支：起点外径为1.0±0.1mm，出现率为25％。②颊支：起点外径为0.7±0.2mm，出现率为90.1％。③颧支：起点外径为0.7±0.2mm，出现率为43.8％。2．颞浅动脉及其分支①面横动脉：起点外径为1.7±0.5mm，出现率为100％。②颧眶动脉：起点外径为0.8±0.2mm，出现率为50％。3．眼动脉及其分支①滑车上动脉：出眶处外径为1.3±0.3mm，出现率为100％。②眶上动脉：出眶处动脉外径为1.2±0.2mm，出现率为100％。③鼻背动脉：起点外径为0.7±0.2mm，出现率为56.2％。④眶下动脉：出眶处动脉外径为1.2±0.2mm，出现率为100％。结论面部动脉来自三大主干：面动脉、颞浅动脉和眼动脉。这些动脉分支相互吻合成网。面部的血管分布区域可以分为四个区：一区为眼眶下缘水平线以上的区域；二区为眶下缘水平连线与经鼻小柱下缘水平线之间的区域；三区为经鼻小柱下缘水平线与口角连线之间的区域；四区为口角连线与下颌骨下缘之间的区域。一区包含来自眼动脉的眶上动脉、滑车上动脉及鼻背动脉，来自颞浅动脉的颧眶动脉；二区包含来自眼动脉的眶下动脉，来自面动脉的鼻外侧动脉、鼻翼动脉，及来自颞浅动脉的面横动脉；三区包含来自面动脉的上唇动脉及鼻中隔动脉；四区包含来自面动脉的下唇动脉及颏下动脉。以面动脉为蒂的鼻唇沟瓣，要在鼻翼下缘外侧1.5cm以外作切口，以避免切断弯曲的面动脉，该部供区切口缝合后瘢痕较隐蔽。唇动脉弓主要由两侧上唇和下唇动脉吻接而成，上下唇动脉弓较恒定存在，但又有不同类型，在制作蒂在外侧以唇动脉为血供的唇组织瓣时，应注意其血管来源，使转移的唇瓣有良好的血供。在设计眶下血管皮瓣时，不需解剖出眶下血管神经束，只要带上宽约1.0cm，厚约0.5cm的皮下组织，就可保证皮瓣的血供。眶下血管分支与眶下神经伴行，所以皮瓣存在感觉。滑车上动脉在两侧眶上缘出眶后向外上方走行，在两侧滑车上动脉间有一高约6cm的等腰三角形区域，在此区域无大血管走行，血管分支细小，也无重大吻合支，为血管稀疏区。所以临床上最好不要选用额正中皮瓣，即使要用，应增加蒂部宽度和皮瓣长度，以确保可靠血运，或将皮瓣蒂部设计在滑车上血管走行方向上而皮瓣本身设计在额正中，或改用旁正中皮瓣。第三章面神经干的显微解剖研究目的观测面神经干的显微解剖，为面神经-舌下神经吻合术提供解剖学资料。材料与方法解剖9例18侧福尔马林固定成人尸头，分别利用二腹肌后腹作为标志，在肌肉内侧寻找面神经干；在腮腺上作切口分离，寻找面神经干；以茎突作为标志追踪至颈乳孔，于茎乳孔处寻找面神经干的3种不同方法暴露面神经干，观测面神经干长度、深度、直径、分支及与周围结构的关系。结果面神经均由茎乳孔出颅。茎乳孔处面神经干直径为2.57±0.60mm，距皮肤的距离为22.62±2.88mm，面神经干长度为15.71±1.97mm，面神经干分叉至乳突尖的距离为18.20±4.41mm，分叉至下颌角的距离为39.91±8.38mm。乳突尖端至茎乳孔的距离为17.91±2.68mm，面神经干分叉前的主要分支有耳后神经、二腹肌神经和茎突舌骨肌神经。结论以茎突作为标志追踪至茎乳孔，在茎乳孔处寻找面神经干的方法安全可靠，面神经-部分舌下神经吻合是可行的。第四章大网膜在面部整复术中的应用解剖目的观测大网膜的形态、大小、位置以及主要血管，了解大网膜的大小形态及血管分布情况，探讨大网膜的设计剪裁，为临床手术取得良好的效果提供可靠的解剖学资料。方法选用12例防腐固定处理的成人尸体，3例成人新鲜尸体。所有标本腹部均无畸形、外伤及肿瘤。1．巨微解剖：观测大网膜的形态、大小、位置，解剖大网膜的血管进行测量和拍照。2．明胶-氧化铅血管造影及三维重建：新鲜女尸，从股动脉灌注明胶-氧化铅造影剂。灌注后24小时行CT扫描。首先行全身扫描，然后再取出胃、横结肠、脾及大网膜在X线下拍摄X线片，并进行CT扫描。获取CT扫描图像资料后，用CT自带软件及Mimics软件进行血管的三维重建。结果大网膜的长度为24.7±6.9cm，宽度为28.3±2.8cm，分为薄、中、厚三型，薄型占33.3％，中型占46.7％，厚型占20％。大网膜的血液供应丰富，它的动脉主要来自胃网膜左、右动脉吻合形成的胃网膜动脉弓。大网膜的主要动脉一般有4条：①大网膜右动脉由胃网膜动脉弓右侧分发出向下，分布于大网膜右侧份，起始处外径为1.0±0.4mm。②大网膜中动脉由胃网膜动脉弓中份发出向下，分布于大网膜中份，起始处外径为0.7±0.3mm。③大网膜左动脉由胃网膜动脉弓左侧发出向下，分布于大网膜左侧份，起始处外径为1.2±0.4mm。④大网膜副动脉由胃网膜动脉弓右侧端发出向下，位于大网膜右动脉的右侧，分布于大网膜右侧缘附近，起始处外径为0.5±0.1mm。结论大网膜系由四层腹膜折叠而成。胃前后壁的脏腹膜，自胃大弯和十二指肠起始部向下延续形成大网膜的前两层，内含胃网膜左右动脉、静脉及脂肪组织，向下悬垂遮盖横结肠和小肠，约至脐平面以下返折向上形成后两层，上达横结肠，包绕横结肠并与横结肠系膜延续，贴与腹后壁。大网膜的血供来源于胃网膜左右动脉沿胃大弯连接而构成胃网膜血管弓，动静脉伴行。从胃网膜血管弓向大网膜发出血管分支，主要为大网膜右动脉、大网膜中动脉和大网膜左动脉。次要的分支为：大网膜副动脉和大网膜短动脉。根据大网膜前后弓血管的解剖特点、大网膜中动脉分叉位置的高低及与延长方法，将大网膜分为5种不同的类型。在临床裁剪使用大网膜时，应根据5型的不同特点做不同的裁剪。