1 背景随着经济的快速发展,健康体系的不断完善,老龄化人口不断地递增,膝关节退行性改变已成为人类健康的主要问题,严重影响中老年人的生活质量。膝关节骨性关节炎早期以疼痛为主,中后期伴关节畸形、功能障碍,早期以保守治疗为主,后期需行手术治疗,膝关节表面置换术是治疗重度骨性关节炎的有效措施,据统计,中国2012年约20万患者行膝关节置换术。中医认为中老年人脏腑渐衰,气血虚弱,难以耐受大的手术创伤。另外,手术本身会导致气血亏虚,围手术期需卧床、禁食等,久卧伤气,水谷为气血生化之源,此外,术中、术后会出血,软组织损伤较重,大多会出现血虚、气随血脱的表现。气血虚弱会给患者带来很多不利因素,如降低患者的抵抗力,延缓伤口愈合、加重基础疾病、激活发热系统、增加并发症等,从而影响患者膝关节置换术的康复。西医对于术后的调养,除常规对症治疗外,没有行之有效治疗方法,而中医对于气虚、或血虚状态的改善有较大的优势,可以帮助患者尽快地康复,防止各种并发症的发生。然而,中医药对于术后的干预缺乏理论依据和研究支持。近年来,各学者主要集中于研究术后证型的分布,较少涉及证候的演变规律。对于“术后伤气伤血”的理论亦未加证实和研究,目前,专门针对术后气虚证,血虚证的相关研究尚未发现,大多数只是一带而过。本研究以膝关节表面置换术为前提,对膝关节置换术后出现气虚证、血虚证的相关情况进行研究,初步观察膝关节置换术后气虚证、或血虚证的分布,演变趋势,以及与术后相关化验指标的相关性,为中医中药对于膝关节置换术后的干预提供理论依据。2 目的观察膝关节表面置换术后气虚证、血虚证、气血亏虚证及其它证型的分布及其演变规律,并探索其证型演变与术后HB、RBC、HCT、ALB变化的相关性,为膝关节骨关节炎关节置换术后的中医干预提供理论依据。3 资料与方法3.1 研究类型本试验为小样本临床观察。3.2 研究对象符合纳入和排除标准的膝关节骨性关节炎患者,经系统保守治疗无效,需行膝关节表面置换术治疗。3.3 病例来源观察病例均来自于中国中医科学院望京医院骨关节二科住院病例。本试验共观察TKA术后患者40例,剔除7例,共33例,其中男性6例,女性27例,男/女=2：9；最低年龄为52岁,最高年龄为84岁,平均年龄67岁。其中行左膝关节表面置换术15例,右膝18例。3.4 术前评估术前对患者进行全面检查,排除血液动力学紊乱、凝血机制异常、身体重要脏器和系统的疾患,积极治疗基础疾病。3.5 术后气虚证、血虚证的观察分别于术后第24小时、48小时、72小时、5天、7天、14天,收集患者有关气虚证、或血虚证相关症状,根据气虚证、或血虚证的诊断标准进行判定。另外,根据气虚证、血虚证症状分级量化表,赋予无、轻、中、重分别为0分、1分、2分、和3分。3.6 术后HB、RBC、HCT的观察分别于术后第24小时、72小时、7天、14天,早晨空腹静脉采血,血常规检查,检测HB、RBC和HCT。3.7 术后白蛋白的观察分别于术后第24小时、72小时、7天、14天,早晨空腹静脉采血,常规生化检查,检测白蛋白。3.8 数据处理研究所得数据应用SPSS 20.0统计软件分析处理。计数资料应用x2检验,计量资料应用方差分析,不符合正态分布的资料采用非参数检验。相关性应用Pearson相关性检验、Logistic回归分析。4 结果4.1 证型分布33例病例中,单独出现气虚证10例,占30%;单独出现血虚证3例,占9%；出现气血亏虚证17例,占52%；气/血虚证的发生率为91%。4.2 证型积分随时间变化情况术后第24小时、48小时、72小时、5天、7天、14天的气虚证(包含气血亏虚证)症状积分的中位值分别为7分、5分、4分、2分、2分、0分,随时间变化而降低,症状积分从高到低。术后第24小时、48小时、72小时、5天、7天、14天的血虚证(包含气血亏虚证)症状积分的中位值分别为2分、3分、4分、4分、3分、0分,随时间变化,先高后低。术后第24小时、48小时、72小时、5天、7天、14天的气血亏虚证症状积分的中位值分别为10分、8分、8分、6分、5分、0分,随时间变化而降低,症状积分从高到低。4.3 证型出现例数随时间变化情况术后第24小时、48小时、72小时、5天、7天、14天的气虚证(包含气血亏虚证)出现的例数分别为24例、19例、18例、10例、6例、3例,随时间变化,例数越来越少。术后第24小时、48小时、72小时、5天、7天、14天的血虚证(包含气血亏虚证)出现的例数分别为11例、13例、17例、15例、12例、3例,随时间变化,例数先高后低。术后第24小时、48小时、72小时、5天、7天、14天的气血亏虚证出现的例数分别为8例、10例、11例、7例、4例、2例,随时间变化,例数越来越少。4.4 气/血虚证与HB、RBC、HCT的相关性手术前、术后第24小时、72小时、7天、14天血红蛋白值总体的分布随时间先下将,后上升。中位值(g/LL)分别为135,102,95,95,104,101。手术前、术后第24小时、72小时、7天、14天红细胞值总体的分布随时间先下将,后上升。中位值(*109/L)分别为4.47,3.40,3.01,3.09,3.40。手术前、术后第24小时、72小时、7天、14天红细胞压积值总体的分布随时间先下将,后上升。中位值(%)分别为39.8,31.1,27.4,28.2,31.0。三者的变化趋势与血虚证证候积分变化趋势相反,与气虚证证候积分变化无明显关系。4.5 气/血虚证与白蛋白的相关性手术前、术后第24小时、72小时、7天、14天白蛋白中位值(G/L)分别为42.6,31.2,28.9,32.3,35.1,分布随时间先下将,后上升。白蛋白的变化趋势与血虚证证候积分变化趋势相反,与气虚证证候积分变化无明显关系。5结论5.1 气/血虚证是膝关节置换术后早期主要证候或兼证,以气虚证、气血亏虚证为主,单独含血虚证、或单纯出现其他证的情况较少。5.2 膝关节置换术后气虚证出现时间早,症状重,恢复快；血虚证出现相对较晚,症状逐渐加重,然后缓慢恢复。5.3 HB、RBC、HCT、ALB随时间变化先低后高,然后慢慢至正常,低谷期为第3-7天,与血虚证积分变化规律相似,两者之间可能存在相关性。6 本研究不足6.1 研究样本量小：小样本观察,由于不同医院、不同医生的手术方式、使用的假体材料等有差异,很难做到多中心、大样本观察。6.2 主观因素太多：对于各种症状的评分,患者诉说有差异,观察者对于体征的把握也有差异。6.3 患者差异性大：本研究研究年龄段主要为50—85岁,基础疾病不同,严重程度不同,差异性较大。